平成 28年度 妊婦一般健康診査費用助成申請について（ご案内）

平成 2８年度
妊婦一般健康診査費用助成申請について（ご案内）
～三重県外の医療機関で健診を受けられる方へ～
三重県外で妊婦一般健康診査（以下『妊婦健診』という）を受けられた場合、実施検査内容に合わせ、三
重県内で受診した場合と同等の費用の助成を受けられます。（桑名市に住民票があり、親子〔母子〕健康手
帳交付後の受診に限り助成します。
）
１．妊婦健診を受ける
持ち物 ： 健康保険証、親子〔母子〕健康手帳
母子保健のしおり（妊婦一般健康診査結果票／以下『結果票』という）
費 用 ： 一旦は全額自己負担
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妊婦健診実施日の検査項目に合わせて、結果票を使用してください。
使用する（結果票右上の『○回』の）順番は問いません。
（結果票にすでに印刷済みの検査項目のみ助成対象。その他は全額自己負担。
）
結果票にある検査結果の記入漏れは未実施とし、助成できません。
（特に検査結果・受診日・医師または助産師名と印。複写部分もご確認ください。
）
妊婦健診（検査）結果は、医療機関にて記入してもらってください。
２．必要な物を準備する
①②は、桑名市のホームページにてダウンロード可。
①桑名市妊婦一般健康診査費用助成申請書
また、中央保健センターにて、お渡しできます。
②妊婦一般健康診査費用請求書
③結果票【A】および【B】
（各２枚）
④妊婦健診日の領収書（原本）
⑤口座番号のわかるもの
⑥認印（スタンプ印不可）
⑦本人確認ができるもの（妊婦健診から申請までの間に氏名・住所等が変更となった場合）
※申請書・請求書には、変更前と変更後の両方の氏名・住所等をご記入ください。
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申請書等の書き方は裏面をご確認ください。
申請書等は、ボールペンで記載ください。
（消せるタイプのものは不可）
訂正には二重線と訂正印が必要です。請求書は訂正できませんので、書き直してください。
受診日の年度ごとに、申請書・請求書の用紙を分けてください。
（H2７年度：H2７.4.1～H2８.3.31 ／ H2８年度：H2８.4.1～H2９.3.31）
３．申請をする
場 所 ： 中央保健センター
持ち物 ： ２．の①～⑥（⑦）
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申請期限は受診日より１年以内。
（申請期限例：H2８.4.1 受診の場合、H2９.3.31 までに提出ください。
）
訂正が必要な場合があります。認印は必ずお持ちください。
４．助成額の決定と振込
提出された書類を審査し、結果票に記入のある健診項目に応じた金額を助成します。
提出月から２か月後の 15 日頃（15 日が土曜日・日曜日・祝日の場合は翌営業日）に振り込みます。
振込の通知はいたしませんので、記帳にてご確認ください。
【問い合せ先】
不明な点などありましたら、下記までご連絡ください。
桑名市中央保健センター
〒511‐0068
三重県桑名市中央町 3 丁目 79 番地
TEL：0594－24－1380 ／ 0594－24－1182
【平成 2８年度
助成対象検査項目について】
『母子保健のしおり』にある
券の種類
1回
健診項目
問診および診察、血圧・体重測定
尿化学検査（試験紙等による判定量検査）
末梢血液一般検査（貧血の検査）
血糖検査
血液型検査（ABO、Rｈ、不規則抗体）
B 型肝炎抗原検査、C 型肝炎抗体検査、HIV 抗体価検査、
梅毒血清反応検査、風疹ウイルス抗体価検査
子宮頸がん検査（細胞診）
HTLV-1 抗体検査
性器クラミジア検査
B 群溶血性レンサ球菌（GBS）
超音波検査
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２～５回
７回
９回、１０回
１２～１４回
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６回
８回
１１回
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【記入例】
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名前の横には、押印。
（各１か所ずつ）
金額・金融コード・店舗コード以外を記入。
申請書を訂正する場合は、二重線と訂正印が必要。
請求書は訂正不可。書き直しが必要。
現住所・氏名が受診日と異なる場
合、両方の住所・氏名を記入。
申請日を記
入。
記入しない
○○○病院
○○クリニック
原則、申請者（妊婦・産婦本人）と同一名義の口座を記
入。
記入しない
２か所以上の医療機関で受診している場合は、並べて記
入。
各回の『妊婦一般健康診査結果票（○回）
』
を、いつ使用したかを記入。※日付け順では
ない。