Application Form for Certificates（PDF/133KB）

証明書発給申請書
Formulaire de Demande de Document
在
セネガル
申請日
Date d'application
大使・総領事　殿
氏名
Nom et
Prénom
申請者
Demandeur
生年月日
Date de
naissance
住所
Adresse
氏名
Nom et
Prénom
代理人
Représentant
ローマ
字表記
漢字
表記
※西暦
年
année
姓　Nom
名　Prénom
姓
名
(大正・昭和・平成　年)
年
année
月
mois
日
jour
電話番号
Téléphone
月
mois
日
jour
33 859 7272
BUREAU DE LA JICA AU SENEGAL
3ème étage, Atryum Center, Route de Ouakam
(en face du Lycée français Jean Mermoz)
Dakar, SENEGAL
BUREAU DE LA JICA AU SENEGAL
JICAダカール事務所
申請者と
同じ
住所
Adresse
電話番号
Téléphone
33 859 7272
※代理申請の場合は申請者からの委任状が必要です Pour le Représentant, une procuration signée est requise
■　申請する証明書の名称
Document Requis
証明書の名称
Genre de Document
身分上の事項に関する証明
戸籍記載事項
Fiche Familiale
（　1　通）
婚姻要件具備
Célibat
（　通）
出生
Naissance
婚姻
Mariage
必要部数
Quantité
Total
離婚
（　通） Divorce
死亡
（　通） Décès
（　通）
（　通）
1 通
通
通
通
その他の証明
Autres
Total
（　通）
（　通）
■　提出先及び申請理由
Destinataire/Raison de la Demande
提出先
Destinataire
Police Etrangère
申請理由
Raison de la
Demande
外国人登録のため
※　在外公館記入欄　espace pour usage officiel
申請年月日
発行年月日
交付年月日
証明番号
証第　－　号
証第　－　号
通
【裏面または別紙例】
■　申請者　Requérant(e)
全てローマ字で記入して下さい
出生地（都道府県名）　Lieu de naissance
本籍地（都道府県名）　Domicile légal
父 Père
姓　Nom
母 Mère
姓　Nom
名　Prénom
名　Prénom
続柄　Relation
戸籍謄（抄）本の発行元　Lieu de délivrance ※発行した市区町村、都道府県の順に記載してください
市区町村
都道府県
戸籍謄（抄）本の発行日　Date de délivrance ※年月日の順序に注意してください
月　mois
年　année
日　jour
/
/
委　任　状
私（申請者）は、本証明書発給申請手続きについて、JICAダカール事務所に委任いたします。
年
申請者
（署名）
月
日