モーリタニア

REPUBLIQUE ISLAMIQUEDEMAURITANIE
MINISTEREDEL’INTERIEUR
DIRECTION DELASURETE NATIONALE
大
使
館
記
入
欄
VISA No.
DATE LE
EXPIRE LE
(証明書用サイズ)
５ｘ５ or 4 x 3
DUREE
CATEGORIE
DEMANDE DE VISA D’ENTRÉE OU SEJOUR
EN REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
NOM
(姓) PRENOM
（名） NE LE
(生年月日)
A
(出生地)
NATIONTALITE
(国籍)
PROFESSION
(勤務先)
ADRESSE
(現住所)
TELEPHONE
(電話)
PASSEPORT No.
(パスポート番号)
RECENT
PHOTO
VALIDITE
(有効期限)
DATE DE LIEU DE DELIVRANCE
(パスポート発行年月日・発行地)
MOTIF DU VOYAGE EN MAURITANIE
(渡航目的)
ADRESSE EN MAURITANIE
(モーリタニアでの滞在地住所)
ADRESSE ET ACTIVITES DE LA PERSONNE EVENTUELIEMENT A CONTACTER EN MAURITANIE
(渡航中にコンタクトをとるモーリタニアの機関名)
DUREE DU SEJOUR ET NOMBRE D’ENTREE SOLLICITEES
(滞在日数・入国回数)
AVEZ-VOUS DEJA VISITE LA MAURITANIE ?
(モーリタニアに既に行ったことがありますか)
DATE DE LA DERNIERE VISITE
(上記質問にYESの場合、最終渡航年月日)
DATE ET LIEU D’ENTREE EN MAURITANIE
(入国年月日・上陸 «空» 港) LE
A
DATE ET LIEU DE SORTIE DE LA MAURITANIE
(出国年月日・上陸 «空» 港) LE
DE
SIGNATURE 署名