日ポルトガル

Português / ポルトガル語
患者氏名：
患者 ID ：
Questionário clínico - Obstetrícia/産婦人科
Favor marcar os dados que lhe corresponderem./
Nome do paciente/
Altura, Peso/
Idioma/
あてはまるものにチェックしてください。
患者氏名
Data de nascimento/
ano/
生年月日
mês/
年
kg
Sexo/
性別
Idade/
ano
/
mês
dia
月
/
日
□Feminino/
女
anos/
歳
/
年
□Masculino/
男
年齢
国籍
生活状況
介護しなければならない家族がいる
□Vivo sozinho(a)/
高齢者世帯
独居
□Tenho criança pequena/
幼い子どもがいる
□Família monoparental/
母子家庭
)
その他(
職業
□Emprego fixo/
□Aposentado(a)/
□Trabalho em tempo parcial/
常勤雇用
□Desempregado(a)/
退職
O que lhe aconteceu (como se sente)?/
□Gravidez/
卵巣のう腫
□Exame preventivo de câncer/
□Tenho convulsões/
Desde
ano/
Sobre a menstruação/
□Pólipos/
□Coceira no órgão genital/
□Mioma uterino/
□Outros/
mês/
年
Sobre o ciclo menstrual/
）
dia/
日ごろから
初めて月経があったのはいつですか？
閉経はいつですか？
□De 30 dias/
Idade/
年齢:
anos/
歳
Idade/
年齢:
anos/
歳
□ De
30 日型
dias/
日型
□Irregular/
不順
平均月経持続日数は？
日間
Sobre o volume de menstruação/
月経の量について
多い
□Normal/
Tem cólicas menstruais?/
月経痛はありますか？
□Não/
はい
日付:
Já teve relações sexuais?/
□Pouco/
普通
少ない
いいえ
Quando teve sua última menstruação?/
はい
貧血
その他（
月
Qual é a média de duração da menstruação?/
Data/
子宮筋腫
周期について
28 日型
dias/
□Anemia/
不妊症
ポリープ
月経について
Quando foi a menopausa?/
De
性器のかゆみ
おりもの
それはいつからですか？
Quando foi a primeira menstruação?/
□ De 28 dias /
□Corrimento vaginal/
月経の異常
□Hemorragia anormal do órgão genital
/ 不正性器出血
□Infertilidade/
がん検診
ひきつけをおこす
Desde quando isto acontece?/
自営業
無職
□Menstruação anormal/
妊娠
□Cisto ovariano/
□Autônomo/
パートタイム
どうしましたか？
□Tenho dores na região inferior do
abdômen/ 下腹部が痛い
□Muito/
日付
/
□Família de idosos/
Profissão/
Data/
Nacionalidade
□Tenho familiar que requer cuidados de saúde/
□Sim/
日
cm
身長・体重
Situação de vida/
□Sim/
dia/
月
言語
□Outros/
問診票
mês/
最終月経は？
月
dia/
日
今までに性行為をした事がありますか？
□Não/
いいえ
*Favor preencher a outra página também./
※次のページもご記入ください。
1/3
産婦人科 問診票 ： 2014 年３月初版
Português / ポルトガル語
患者氏名：
患者 ID ：
Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida?/
□Sim/
meses/
→
はい
Está amamentando?/
□Sim/
□Não sei/
ヶ月
Data/
はい→
日付:
ano/
mês/
年
dia/
月
Houve alguma anormalia no resultado do exame de câncer cervical?/
□Sim/
□Não/
はい
□Parto(s)/
分娩
→ □Parto normal/
□Aborto(s)/
□Parto anormal/
vez(es)/
回
vez(es)/
回
異常分娩
vez(es)/
→ □Aborto natural/
□Outros/
自然流産
□Aborto induzido/
人工流産
□Gravidez ectópica/
その他
□Não/
はい
vez(es)/
回
vez(es)/
回
vez(es)/
回
vez(es)/
回
回
Para as gestantes: Espera fazer o parto neste hospital?/
□Sim/
いいえ
子宮頸がん検診の結果なにか異常はありましたか？
正常分娩
流産
→
□Não/
日
妊娠した回数
妊娠
→
子宮頸がん検診を受けたことがありますか？
いいえ
Números de vezes que engravidou/
□Gravidez/
いいえ
いいえ
Já fez algum exame ginecológico de câncer cervical (teste de Papanicolau)?/
□Sim/
□Não/
わからない
授乳中ですか？
□Não/
はい
妊娠していますか、またその可能性はありますか？
子宮外妊娠
□Mola hidatiforme/
胞状奇胎
妊娠の方は当院での出産を希望しますか？
いいえ
Histórico de doenças na família/
家族の病歴
Idade
Saudável
Não é saudável
Distúrbio(s)
Pressão alta
Diabetes
Câncer
/年齢
/健康
/健康ではない
genético
/高血圧
/糖尿病
/がん
/遺伝子疾患
Pai/
父
Mãe/
母
Irmãos/
Irmãs/
姉妹
Esposo/
Filhos/
兄弟
夫
子ども
(
)
□
□
□
□
□
□
(
)
□
□
□
□
□
□
(
)
□
□
□
□
□
□
(
)
□
□
□
□
□
□
(
)
□
□
□
□
□
□
(
)
□
□
□
□
□
□
Está atualmente em tratamento de alguma doença?/
□Sim/
はい（
□Não/
いいえ
Nome da doença/
病名:
)
Tem sintomas alérgicos a remédios ou alimentos?/
→
□Sim/
はい
□Não/
いいえ
□Remédios/
→
はい
□Não/
いいえ
薬や食べ物でアレルギーがでますか？
□Alimentos/
薬
Está tomando algum medicamento atualmente?/
□Sim/
現在治療している病気はありますか？
□Outros/
その他（
）
現在飲んでいる薬はありますか？
Favor mostrar se o possui/
*Favor preencher a outra página também./
食べ物
持っていれば見せてください
※次のページもご記入ください。
2/3
産婦人科 問診票 ： 2014 年３月初版
Português / ポルトガル語
患者氏名：
患者 ID ：
Já teve alguma doença até agora?/
□Doenças gastrointestinais/
□Doenças renais/
今までにかかった病気はありますか？
□Doenças do fígado/
胃腸の病気
□Doenças respiratórias/
腎臓の病気
□Doenças cerebrais, sistema nervoso/
□Doenças da tireoide/
甲状腺の病気
(anos)/
Fuma cigarros?/
□Fumo/
吸う
□Já fumei/
□Diabetes/
はい
→
現在:
No passado/
過去:
はい
はい
ano/
年
mês/
はい
unidades/dia/
はい
本/日
Anos de fumante/
喫煙歴:
anos/年
Anos de fumante/
喫煙歴:
anos/年
□Não/
日
(Nome da cirurgia/
月
□Anestesia geral/
→
□Não/
□Não/
□Não/
全身麻酔
いいえ
手術名:
)
□Não/
□Anestesia local/
局所麻酔
麻酔をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
輸血を受けたことがありますか？
いいえ
輸血をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
Daqui em diante, poderá trazer um intérprete por conta própria?/
□Sim/
本/日
麻酔を受けたことがありますか？
Houve algum problema devido à transfusão?/
□Sim/
unidades/dia/
いいえ
Já recebeu transfusão sanguínea?/
□Sim/
）
手術を受けたことがありますか？
Houve algum problema devido à anestesia?/
□Sim/
その他（
いつごろですか？
Já tomou anestesia?/
いいえ
Atualmente/
ml/dia / ml/
Aproximadamente:
□Não/
□Outros/
お酒を飲みますか？
□Não/
Quando foi isso?/
はい
癌
それは何歳の時ですか？
→
はい
□Sim/
□Câncer/
血液の病気
吸わない
Já fez alguma cirurgia?/
□Sim/
□Doenças do sangue/
心臓の病気
たばこを吸いますか？
Ingere bebidas alcoólicas?/
□Sim/
糖尿病
□Doenças cardíacas/
歳
以前吸っていた →
□Não fumo/
呼吸器の病気
脳・神経系の病気
Quantos anos tinha quando isto aconteceu?/
Idade:
肝臓の病気
今後、通訳を自分で連れてくることができますか？
いいえ
3/3
産婦人科 問診票 ： 2014 年３月初版