エクサン・プロバンス 仏日文化協会 ASSOCIATION CULTURELLE

エクサン・プロバンス 仏日文化協会
ASSOCIATION CULTURELLE FRANCO-JAPONAISE
D'AIX EN PROVENCE
http://www.japonaix.com
http://www.facebook.com/groups/japonaix/
B ULLETIN D'ADHES ION 入会申込書
Date日付 :
Nom 姓 :
Prénom 名:
Adresse :
ご住所
Tel 電話
:
E-mail
:
Date de naissance お誕生日:
Profession ご職業:
Co tis at ion 会 費
Etudiant 学生
: 15 €
Adhérant à titre individuel一般 : 25 €
Famille adhérente 一家族
: 35 €
Membre bienfaiteur寄付
: 250 €
Es p èc es / Ch è qu e
Es p èc es / Ch è qu e
Es p èc es / Ch è qu e
et au del à
J'autorise l'association culturelle Franco-J aponaise à
publier mon i mage sur son site internet.
✂・・・✂・・・✂ 小切手送り先（小切手宛名は下線部分です）✂・・・✂・・・✂
Vous pouvez régler votre cotisation en espèces ou en chèque à l'ordre de
« Association Culturelle Franco Japonaise » et la remettre ou l'adresser à :
Brigitte CHARRAC
150, Rue de la Bruyère
Le clos des Bastides
13320 Bouc Bel Air
Siège social : 4,Traverse Notre-Dame 13100 Aix-en-Provence
Monique 06 11 22 80 12 [email protected]