病児保育室記録票

　病児保育室記録票
平成　年　月　日（　）
利用　（　）日目
名前：　（男・女）
通園・通学名
生年月日：平成　年　月　日（　歳　ヶ月）安静度： 隔離室・室内安静・室内保育
病名：
入 室：　可 ・否
薬 ：　持参 ・本日処方・なし
※太線内をご記入ください
緊急連絡先　携帯番号（　）
夜
食べた　食べず
職場番号（　）
食事
食べた　食べず
朝
けいれん　：　無　・　有（最終　歳　ヶ月）
アレルギー：
便
内容
睡眠
無　・　有（卵・牛乳・小麦・大豆・その他）
：　～　：　前日 普通便・軟便・下痢（　回）　なし
当日 普通便・軟便・下痢（　回）　なし
普段の排便
毎日・　日に１回・ゆるめ・固め
１ 日 の 様 子
体　温
便
睡　眠
鼻　水
嘔吐
:
℃
:
℃ :
℃
:
℃ :
℃
あり　普通便　回（　）・軟便　回（　）・下痢　回（　）・なし
８
９
10
11
12
13
午前：　多い　少し　なし　午後：　多い　少し　なし　14
15
咳
16
17
18
午前：　多い　少し　なし
午後：　多い　少し　なし
・あり　回 (　)　・なし
水分補給 <午前>　しっかり摂れている・普通・少し　<午後>　しっかり摂れている・普通・少し
:
：
食　事
おやつ
ミルク
朝　：
:
:
ml ml　ml
昼　：
与　薬
塗り薬
薬名　（午睡前・午睡後・オムツ交換時・適宜・　）
その他
処　置
回診
１日の様子
担当医師名
看護師
保育士