問診票 NEW

病児保育室問診票（０歳～１歳６ヶ月用）
＊太線内をご記入ください
ID：
平成　年　月　日　(　)
フリガナ
名前
歳　ヵ月 男　・　女　体重　Kg
けいれん　：　無　・　有（最終　年　月）
通園・通学名
アレルギー： 無　・　有（　卵・牛乳・小麦・大豆・その他）　緊急連絡先　携帯番号（　）
昨日の様子　（　）自宅安静・ティーグル
職場番号（　）
（　）登園・登校していた
お迎えに来る方（　）
（　）登園・登校後呼び出し
お迎え予定時刻（　：　頃）
利用継続日数　日目
家庭での様子
熱
咳
解熱剤使用
昨夜：
今朝：
あり（　：　）
なし
母乳　飲んだ　少量　飲まず
夜 ミルク　飲んだ　少量　飲まず
離乳食・普通食　食べた　少量　食べず
多い　少し　なし
鼻水
便
いつから　/
多い　少し　なし
ミルク(　：　）　飲んだ　少量　飲まず
朝
前日 普通便・軟便・下痢（　回）　なし
離乳食・普通　食べた　少量　食べず
内容（　）
当日 普通便・軟便・下痢（　回）　なし
普段の排便
毎日・　日に１回・ゆるめ・固め
嘔吐
あり（　回）　最後（　：　）
発疹
あり　（　）
機嫌
普段と変わらず　悪い
母乳　(　：　）　飲んだ　少量　飲まず
哺乳・食事
よく寝た　時々、目を覚ました　睡眠
：　～　：　（　）回寝　午前・昼・夕方
水分
普通　悪い　（　）
現在までの治療
（　）外来治療を受けている（　本院　・　他院
）
（　）外来治療を受けていない
<朝の薬>
<持参薬>
飲んでいない・飲んだ
なし　・　あり
【　抗生剤・咳・鼻・整腸・目薬・塗薬（　）】
【　抗生剤・咳・鼻・整腸・目薬・塗薬（　）】
<冬季のみ> インフルエンザ予防接種　未　・　済（　1回　・　2回　）
医師の指示
与薬の指示
◎病名
（　）
持参薬
（　）
投薬なし
上気道炎　感染性胃腸炎
水痘　インフル A　インフルB
(
) 本日処方
アデノ　溶連菌　ＲＳ
検査（済・あり）　吸入（済・あり）
(
)
◎診断（入室→可・否）
浣腸（済・あり）
水分補給こまめに　病状にあわせた食事
熱の経過　咳　下痢　観便
◎安静度（隔離室・室内安静・室内保育）
治癒証明