東京都職員共済組合ご所属の方

人間ドックお申込み日（FAX 発信日）：
平成
年
アジュール竹芝総合健診センター 平成 28 年度
FAX：
月
日
お申込み
都
人間ドック申込書
03-3437-2707
◆お預かりした個人情報は関係法令等及び当法人の個人情報保護マネジメントシステムに従い適正な管理を行います。
◆この用紙は､東京都職員共済組合か東京都人材支援事業団にご所属の方､東京都職員共済組合ご退職後の方（OB）用の申込書です｡
◆3 名様以上でお申込みの場合は､この用紙を必要枚数お使いください｡
◆ご希望日は、受診券発行にかかる日数を見させていただき、
永年勤続の方はお申込み日より 3 週 間 以 上 先 の日程で、
永年勤続以外の方は 2 週 間 以 上 先 の日程でお願いいたします｡
◆F A X 送 信 だ け で は 予 約 は 完 了 し て お り ま せ ん ｡ FAX 着信後（原則翌営業日午後以降）､当センターより
確認のためお電話させていただきます｡このお電話で確認させていただき､予約が確定いたします｡
予約とは別に必要な受診券申請は､予約確定後にお願いします｡受診券申請先は当センターではありませんのでご注意ください｡
空き状況等により､日程変更をお願いする場合もございます｡
尚、お申込みされ、3 営業日以上経過しても当センターより連絡がない場合は、FAX 不着等も考えられますので､お手数ですが
当健診センター 0 3 -3 4 3 7 -2 7 0 1 までお電話いただきますようお願いしたします｡
人間ドック受診希望日 （一泊二日ドックご希望の場合は 1 日目の日付をご記入ください）
第 1 希望
年
月
日(
ご予約確認ご連絡先：電話番号
代
表
者
様
（
お
一
人
さ
ま
の
場
合
は
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記
入
く
だ
さ
い
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お
連
れ
様
（
□
夫
婦
□
親
子
□
兄
弟
姉
妹
□
友
人
）
) ・ 第 2 希望
－
－
年
月
日(
) ・ 第 3 希望
※永年勤続の方はご退職日【必須】平成
フリガナ
年
月
日(
)
※代表者様以外にご連絡希望の場合
漢字氏名
様宛
年
月
日ご退職予定
□ 東京都職員共済組合ご所属
ご 所 属
□ 東京都人材支援事業団ご所属
□ 東京都職員共済組合ご退職後（OB・OG の方）
□ 男性
□ 女性
生年月日
大正/昭和/平成
ご自宅ご住所
〒
年
月
日生
-
健康保険証
保険者番号
記号
番号
□ 家族
ご勤務先名
ご勤務先電話番号
ご自宅電話番号
-
-
携帯電話番号
◆ご希望コース
-
-
□
□
□
□
□ 本人
-
-
（内線番号）
当センター受診歴：□ 無し／□ 有り（□5 年以内／□5 年以上前）
◆ご希望オプション ※子宮と乳房検査は月･火･木､内視鏡は月～金実施です
日帰り
女性 A （胃 X 線有り） ※月･火･木のみ
女性 B
※月･火･木のみ
一泊
（全額自己負担） ※月～金､休前日不可
□子宮検査
□HPV
□乳房触診
□胃内視鏡（経口・経鼻）
□マンモグラフィー
□内臓脂肪（ｲﾝﾋﾟｰﾀﾞﾝｽ）
□喀痰
血液検査：□ピロリ菌 □胃がんリスク □甲状腺 □アミノ INDEX □ロックス INDEX
□PSA(男性) □CEA □AFP □CA19-9□ CA15-3(女性) □CA125(女性)
※永年勤続の方はご退職日【必須】平成
フリガナ
□乳房超音波
□骨密度(腕)
漢字氏名
年
月
□ 東京都職員共済組合ご所属
ご 所 属
日ご退職予定
□ 他 以下記入欄
□ 東京都人材支援事業団ご所属
□ 東京都職員共済組合ご退職後
□ 男性
□ 女性
生年月日
大正/昭和/平成
ご自宅ご住所
〒
年
月
日生
-
健康保険証
保険者番号
□ 本人
記号
番号
□ 家族
ご勤務先名
ご勤務先電話番号
ご自宅電話番号
-
-
携帯電話番号
◆ご希望コース
-
-
□ 日帰り
□ 女性 A （胃 X 線有り） ※月･火･木のみ
□ 女性 B
※月･火･木のみ
□ 一泊
（全額自己負担） ※月～金､休前日不可
◎ご質問・ご要望などはこちらにご記入ください
-
-
（内線番号）
当センター受診歴：□ 無し／□ 有り（□5 年以内／□5 年以上前）
◆ご希望オプション ※子宮と乳房検査は月･火･木､内視鏡は月～金実施です
□子宮検査
□HPV
□乳房触診
□胃内視鏡（経口・経鼻）
□マンモグラフィー
□内臓脂肪（ｲﾝﾋﾟｰﾀﾞﾝｽ）
□乳房超音波
□骨密度(腕)
□喀痰
血液検査：□ピロリ菌 □胃がんリスク □甲状腺 □アミノ INDEX □ロックス INDEX
□PSA(男性) □CEA □AFP □CA19-9□ CA15-3(女性) □CA125(女性)
お申込ありがとうございました｡当センターから 2～3 営業日後までにご連絡いたしますので､今しばらくお待ちください｡
アジュール竹芝総合健診センター