岩沼 健太

記入例
平成２９年度 保 育 所 入 所 申 込 書
平成２８年１０月１７日
岩沼市福祉事務所長 殿
保護者住所 岩沼市
桜一丁目６番２０号
保護者氏名
☎自宅
２２
－ １１１１
父
０８０ － ○○○○ － △△△△
母
０９０ － ×××× － ○○○○
保育所への入所につき関係書類を添えて申込みいたします。
ふ
氏
り
が
いわぬま
入所児童
な
生
名
年
月
日
性
別 血液型
けんた
岩沼 健太
平成２７年１１月１日生
O
男・女
※備
※血液型は分かる児童のみ記入
してください。Rh－型の場合は
○ ○
保育所（園）
（希望理由）
入所を希望
する保育所 第２希望
（園）
□ □
保育所（園）
（希望理由）家が近いため
第３希望
△ △
保育所（園）
（希望理由）職場が近いため
備考欄にお書きください。
※希望保育所は通える範
囲で第３希望までお書き
平成２９年 ４月 １日 ～ 平成３４年 ３月３１日 まで
保育の実施を希望する期間
考
型
第１希望
保育を必要
とする事由
印
忘れずに!!
ください
両親：（ ① ）・（ ① ）
裏面の＜保育の基準＞よりお選びください。
忘れずに!!
保育料階層認定のため、下記世帯の課税状況調査については委任します。
○入所児童の家庭の状況
平成 ２８ 年 １０ 月 １７ 日 氏名 岩沼 太郎
区
分
ふ り が な
氏
いわぬま
名
たろう
岩沼 太郎
はなこ
入
所
児
童
の
世
帯
員
岩沼 花子
みさき
岩沼 美咲
いちろう
岩沼 一郎
まさこ
岩沼 正子
さぶろう
岩沼 三郎
S55・5・5
男・女
会社員
母
S56・8・3
男・女
パート
姉
H22・7・18
男・女
小学生
祖父
S21・3・3
男・女
自営業
祖母
S25・2・5
男・女
通院
おじ
S62・11・6
男・女
会社員
・ ・
男・女
生 活 保 護 の 状 況 ・適
※裏面へ続く
※平成２８年度
課税の状況
入所児
童との 生 年 月 日 性 別 職 業 備
続 柄
父
用 （ な し ・ あ り ） 平成
印
考
市
均等割額
民
税
所得割額
世帯分離をしていても
同居の方は全員ご記入ください。
年
月
日保護開始
＜記入上の注意＞
この申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ子ども福祉課に提出してください。
なお、その家庭から 2 人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は、それぞれの児童ごとに 1 枚ずつ提出してくだ
さい。
１． 「入所児童」の欄は、
「氏名」にふりがなを付すとともに、生年月日、性別、血液型（申込時に分かる児童の
み記入。Rh－型の児童は備考欄に記入。
）を記入して下さい。
２． 「入所を希望する保育所（園）
」の欄は、希望される保育所（園）を第３希望まで記入し、希望する理由を具
体的に記入して下さい。
３． 「保育の実施を希望する期間」の欄は、小学校就学始期までの範囲内で保育に欠けると見込まれる期間を
記入することになります。
平成２９度退所年月日早見表
＜生年月日＞
＜退所＞
H２３．４．２～H２４．４．１（５歳） ⇒ H３０．３．３１
H２４．４．２～H２５．４．１（４歳） ⇒ H３１．３．３１
H２５．４．２～H２６．４．１（３歳） ⇒ H３２．３．３１
H２６．４．２～H２７．４．１（２歳） ⇒ H３３．３．３１
H２７．４．２～H２８．４．１（１歳） ⇒ H３４．３．３１
H２８．４．２～H２９．４．１（０歳） ⇒ H３５．３．３１
４． 保育所へ入所できる基準は下記の表に掲げる様な場合で、児童の保育を必要とする場合となります。
「保育を必要とする事由の欄には、理由を具体的に記入し、
「両親等（ ）
・
（ ）
」には、下記の「保育実
施基準」から該当する番号を（ ）に記して下さい。
５． 「入所児童の世帯員」の欄は、入所児童以外の世帯員全員を記入して下さい。
（※世帯分離をしていても、同
居の方は全員記入してください。
）
６． 保育所への入所については、
・保育所への入所できる基準に該当しないために入所が認められない場合
・希望者が多数いるため希望する保育所へ入所できない場合
・保育所へ入所できる基準の該当事由により保育の実施期間に添えない場合
がありますから、あらかじめご了承下さい。
＜保育の実施基準＞
①就労(月６０時間以上の労働に従事している場合)
・フルタイムのほか、パートタイム、夜間など基
本的にすべての就労に対応
・居宅内の労働（自営業・在宅勤務等）を含む
②母親の妊娠、出産
・母親が妊娠中（出産間近）であるか、または、
出産後間もないため、その児童の保育ができな
い場合
③保護者の疾病・障害
・疾病にかかり、若しくは負傷し、又は心身に障
害があるためその児童の保育ができない場合
④同居または長期入院等している親族の介護・看護
・兄弟姉妹の小児慢性疾患に伴う看護など、同居
又は長期入院・入所している親族の常時の介護、
看護している場合
⑤災害復旧
・火災や、風水害や地震などの災害により、その
児童の家屋を失ったり破損したため、復旧にあ
たっており、その児童の保育の保育ができない
場合
⑥求職活動
・保護者が求職活動中のため、その児童の保育が
できない場合（起業準備を含む）
※入所決定期間は90日を経過する日が属する日の
末日までとなります
⑦就学
・職業訓練校等における職業訓練を含む
⑧その他、上記に類する状態として市長が認める場合
＜問い合わせ＞
岩沼市健康福祉部子ども福祉課
☎０２２３－２２－１１１１
（内線：３９３・３９４）