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消化器術後敗血症 - 日本消化器外科学会
日消外会誌 1 3 ( 8 ) : 9 5 0 ∼ 9 5 5 , 1 9 8 0 年 特 集 4Ⅲ 消化器術後敗血症 慶応義塾大学医学 部外科 石 引 久 弥 安 藤 暢 敏 POSTOPERATHVE SEPTICEMIA FOLLOWINC DICESTIVE SURCERY Kyuya ISHIBIKI and NObuloshi ANI)0 Dcpartmcnt or Surgcry,School of Medicine Keio University,TOkyo 消化器術後敗血症50例について感染症治療 と呼吸循環機能管理 の観点か らの検討を行 った 。血中分離菌 ｀ その うち38%と は腸 内細菌 を主体 とす る好気性 グラム陰性浮菌 が64%を 占め, Klebsiella Pneumoniacヵ 最 も多かった .ブ ドウ糖非醗酵 グラム陰性梓菌,嫌 気性菌 も注 目された .敗 血症性 シ ョックは58%に 発生 し,そ の致死率は69%で 非 シ ョック例におけるそれは29%で あ った 。汚染菌源 は内因性 で手術対象臓器 と 考え られ,消 化管縫合不全が大 きな背景因子であった .適 正な化学療法剤投与 は有意 に死亡率を低下 させ 生存率は70%で あるのに対 し,非 適合 の場合 のそれは47%で あ った 。 4型 にわける呼吸循環動態 の把握は 臨床治療上有用 であ った。 索引用語 : 消 化器術後敗血症 , 敗 血症性 シ ョック, ブ ドウ糖 非醗酵 グラム陰性惇菌 , 化 学療法 , 呼 吸 循環 動態 I は じめに 術後感染症中,敗 血症は最 も重篤であ り, とくに消化 器術後 では消化器内の豊富な細菌叢 が内因性汚染細菌源 となる可能性が高 いため術後敗血症 の発生頻度は高率で あ る。術後敗血症 の治療 は感染症対策 とともに高頻度に 発生す る敗血症性 シ ョック対策が必要 であ る。われわれ は この観点か ら,最 近約 4年 間に教室で経験 した消化器 術後敗血症 50例を検討 した。 II 症 炉 1 1975年8月 よ り1979年12月までの期間 に消化器術後症 例 で臨床的 に敗血症を強 く疑わせ る症状 を示 し,血 中か ら細菌 または真菌 が分離 されたものは50例であった 。年 齢 は40歳か ら79歳にわた り,男 子40例,女 子 10例で,手 術対象臓器'Uでは食道 12例,胃 十 指腸21711,小腸 ・大 腸 5例 ,肝 ・胆道 ・膵 10例,そ の他 2例 であった . IH 成 1.血 中分離菌の構成 中 血中分離菌87株の構成をみ ると, StaPh・Zlureusを 心 とす る好気性 グラム陽性球菌 は10株11.5%であるのに 対 し,腸 内細菌 を主体 とす る好気性 グラム陰性梓菌は56 とくに Klebsiella pneumoniae 株64.4%と過半数を 占め,ア で Enterobacter, はその うちの 38%と 最 も 多 く, 次 ヽヽ Serratia,Pseud.acruginosaが それぞれ14%で あ った. ム また, ブ ドウ糖非発酵 グラ 陰性浮菌 をまとめると21株 3以 上 を 占めていた。嫌気性菌 は Bacteroides とな り1′ fragilisを 主体 として16%,真 菌 は Candidaを中心 に 7 %で あ った 。なお,単 一菌種 が分離 された症例は31例60 %,混 合感染 5例 ,菌 交代 14例であったが, グラム陰性 博菌 の関与 した症例 は35例70%に 上 った . 手術対象 となった臓器別に血中分離菌 をみ ると,食 道 手術では他手術に くらベ グラム陽性球菌 の 占める割合が 績 大 きいが,Klebsiellaをは じめ とす るグラム陰性梓菌 が 半数 であ り,嫌 気性菌 も認め られ ている.胃 ・十二 指腸 * 第 1 5 回日消外会総会 シンポ 1 消化器外科 と感染 手術 では Klebsiella,EnterObacterを 中心 とす るグラム どの嫌気性菌 陰性拝菌が 62%で あ るが, BacterOidesな 1980年 8月 43(951) 表 1 術 後 敗血症分離菌 と手術臓器 血中分離菌 Staph aur Staph epid Streptococcus Enterococcus E coli. Citrobacter Actttobacter. Proteus Pseud. aerug. Pseud- not aerug. Bacteroldes 他嫌気性菌 真 菌 が22%を 占めている点は注 目された 。小腸 ・大腸手術 で は嫌気性菌,と くに Bacteroidesの比率 が 高 い 特徴 が み られた .肝 ・胆 ・膵手術では グラム陰性標菌 が86%を 占め るが, Klebsiellaが半数以上 である点 と Serratia, Pseudomonas aeruginOsaも 少な くない点が特異的であっ た。菌種別にまとめ るとグラム陽性球菌は上部消化管術 的 に低率であったが,50%で あ った点 は注 目され る。致 死率は ショック発生例 に高率であ り,全 症例をま とめる と69%と な り,シ ョックを伴わない症例 における29%よ り有意 に 高値を示 した。 致死率 は小腸 ・大腸手術例 が 100%と予後は 極 めて不 良であ ったが, 平均 しても52% とな り消化器術後 の予後 は重篤であ るといえる (衰 2). 後例 に多い傾 向があ り, グ ラム陰性梓菌 では Klebsiella が 全 ての 消化器術後 で 最 も高頻度に 分離 され Entero bacterは胃 ・十二指腸手術 に特異的 に多かった。 また, シ ョックと予後を血中分離菌 と分離 された術後 よ りの 日数をみ ると,術後30日以内に血中 よ り菌 が証明され,シ ョックの 発生す る傾向のある Klebsttna,Enterobacter, PscudomOnasを中心 とす る ブ ドウ糖非発酵 グラム陰性浮 菌 は上部消化管,肝 ・胆 ・膵手術 に10%以 上を 占めてい E.coliな どの グラム 陰性埠菌群 と StaPh.aureusな ど の グラム陽性球菌, Serratia,PscudomOnas aeruginosa る.嫌 気性菌 は BacterOidesが 約 8害Jを構成 し,消 化管 手術全般 に分離 されているが,小 。大腸手術後には多か などの グラム陰性標菌 のよ うに術後長期 に分散す る群 と に大 きくわけることがで きる。 Bacteroidesを 主体 とす った .真 菌 は Candida中 心 で, 上 部消化管術後 に多い る 嫌気性菌 は 前者, 真菌 は 後者 に 近 い 傾向 を 示 した ( 図1 ) . 特徴が うかがえた. 2.敗 血症性 シ ョックと予後 敗血症性 ショ ックは50例中29例58%に 認め られ,手 術 対象臓器別では小腸 ・大腸手術例 で80%と 最 も高率であ 術後感染における汚染菌源は空気,病 院職員,手 術 お よび病室 で使用 され る器材 に由来す る外困性汚染菌源 と った。シ ョック発生率は食道,肝 ・胆 ・膵手術 では比較 思者皮膚 お よび呼吸器,消 化器,尿 路な どの臓器 に存在 3.汚 染菌源 消化器術後 敗血症 44(952) 日消 外会 誌 1 3 巻 8号 表 2 術 後 敗血症 のシ ョック発 生率 と致 死率 経過予後 手 シ ョック発生率 致 死 率 術 (十 ) 食 6/12( 50夕 し) ( 50夕し) 6/12(50%) ( 17%) 道 ) ( 一 12/21( 57夕ど) (十 ) 胃 ・十二 指暢 ( 一 ) (十) 小 陽 ・大 陽 (― ) (十 ) 肝 ・胆 ・膵 (― 7/12(58%) 9/21(43%) 2/9 ( 22レし) 4/5(80%) 4/4(100%) 1/5 ( 20夕ち) 1/1(100%) 5/10(511%) 4/5 ( 80レ 彰) 50%) ) ( 40レし) 2/2(1∞ %) 2/2(llXl%) 29/50(韓 %) 20/29( 69夕し)' (十) 他 (― 9/21(43%) 5/5 (100ラと) 6/10( 60%) 2/ 2(100ラじ) ) (+) 計 (― 4/12( 33夕し) 21/50(42%) ) 26/50(52%) 6/21(29%)' (, x2:7.%2. P<0.005) 図 1 術 後敗血症 におけ る菌種毎 の分離 日 であるが,血 中分離菌種 と患者 のおかれ た細菌学的環境 か ら推定 され ることが少 な くない。 肯住 日 日 配 0 2 0 O m α 6 0 的 l m 日 ● 逆 経過 で 最 も多か ったのは 消化管縫合不全か ら生 じた 胸 腔,腹 腔内膿易 であ った,す なわち,食 道,胃 ・十二 指 腸,小 腸 ・大腸手術群 では この種 の膿瘍 が汚染菌源 と考 Staph ●P,ど ￨● Entar@@cu3. G P R E. coli. Citrobaotor. S..ratia 静 Ｏ お Acirtobact... ● P9aud. aa.utl. P6aiJd. @b.n ￨ ●● 。 ・ ° け 他椋 気性 百 真 白 1 0 ・ 。 生０ す ( ―) ● え られた症例がそれぞれ 2/3以上を 占めてお り,血 中分 離菌種 の分布は吻合消化管 の細菌叢を強 く反映 した 。肝 ・胆 ・膵手術 で も肝 ・胆道 の一般的な細菌分布が示 され ていた .こ れ ら内因性汚染は50例中43例86%に 及 ぶ と考 え られた 。外因性汚染 としては IVHが ,そ の回路 の細 菌学的検索 に よ り2例 ,ま た 。 1例 の汚染輪血 が推定 さ れた (表 3). 4.化 学療法 と予後 ． す ０ ” Protda. ８加 Ent.robat... 。 o 品 Kl.b. ￨ l 対象症例 の汚染細菌源を推定す るのに背景 となる臨床 。 す る細菌叢 に出来す る内囚性汚染菌源 に 2大 別 して考え られ る。しか し,敗 血症, と くに術後敗血症 では血中分 離菌 の汚菌源,汚 染経路を決定す ることは実際 には困難 血 中 よ り菌 が分離 された時点において投与 されていた 抗生剤 に血 中分離菌が 示 した diSC感受性 と予後 を 検討 した 。全症例50例中,常 用抗生剤 には感受性 を示 さず, 抗真菌剤を使用 しなか った真菌分離 の 3例 ,新 抗生剤使 用例 で diSC法では正確な感受性検査 の 確立 されていな い11例を除外 した。血中分離菌 が感受性 のある抗生剤が 投与 され ていた20例と感受性 のない薬剤が投与 され てい た19例における生存曲線をみ ると,後 者 では血中 よ り菌 が分離 され てか ら5日 目までの死亡例が急激 にみ られ, 8日 目には両者 の生存率に有意差が認め られた。それ以 後 は両者共に生存率 の低下 は緩徐 とな り,両 者 の開 きが 198038月 45(953) 表 3 術 後 敗血症 の原因菌 の推定細菌源 内 樵 食 因 性 汚 上部消化管 下部消化管 9例 1例 道 胃 ・十二 指陽 (21) 小 陽 ・大 腸 ( 5 ) 肝 ・胆 ・膵 ( 1 0 ) 染 外因性汚染 肝胆道 IVH 汚染保存血 12別 1例 1 2例 1 4 他 (2) 1 1 言 十 (50) 8 図 2 術 後敗血症症例 の生存 曲線 It+llt*+ a lrt!.Aat 1 2 1 表4 術 (!}t) 不明 後 敗血症 の治療 1 感 染症対策 a 原 因菌検索 (血液培養,薬 剤感受性測定,血 中 エン ドトキシ測定) b 汚 染細菌源,侵 八日の検索,処 置 (排膿,洗 浄 体内留置 カテ ーテル交換,抜 去など) C 抗 菌化学療法剤,ガ ンマグ ロブ リン製剤投与, 免疫賦活剤などの投与 2 シ ョック対策 a_呼 吸循環動態 モニ ター (血圧,脈 拍数,呼 吸数 時間尿量 の測定,心 電図,血 液 ガス,血 清 ・尿 ▲中田白分ta湖 問 〈日) 1':″ たよ獄 ::よ器 ￨ あると思われた23日目には明らかな差異は証明で きなか った .死 亡例の出なか った40日以後 の生存率は夫 々70, 47%で あった (図2). IV 考 察 浸透圧測定,中 心静脈圧測定,Swanヽ Ganz カテ ーテルを用いた熱稀釈法による呼吸循環動 態観察) b_体 液の補給,補 正 C 心 血管作働剤投与 (ジキタ リス,ドパ ミン ,イツ プロテ レノ ール,フ ェノキシベ ンザ ミン等) d_利 尿剤投与 (フ ロセマイ ド,ア ルダク トンなど) e 副 腎 ステ ロイ ド投与, ト ラジロール投与 f。 抗血液凝固剤投与 消化器術後 の敗血症治療 の基本は感染症対策にあるの は もちろんであるが,半 数以上 に発生す るショック対策 も重要 である (衰4).感 染症対策では原因菌を把握す ることが必要 である。菌検索 の中心 となる血液培養 にあ たっては動,静 脈血を問わず反覆 して採血培養す ること く反映す るが,消 化管 の通過障害を伴 う場合や経 口摂取 停 止時には下部腸管 に優勢な グラム陰性標菌,Bacterふ deSを 中心 とす る嫌気性菌 が上部消化管 に 出現す ること と, 嫌 気性培養を 実施す ることが 培養陽性率 をたかめ るつ。血 液培養 が陰性 でなお敗血症が疑われる場合 は血 中 エン ドトキシン検出成績は短期間で得 られ るため大 き 管縫合不全などに よる腹腔内膿易 などの汚染菌源か らの な情報 となる。菌検索 に よって菌 の同定,抗 菌薬剤感受 性成績を得 るには早 くても数 日を要す るため,原 因菌種 続発性敗血症が主体 となっている。そのため,腹 腔内 ド レー ンの菌検索成績 を参考 とした り,積 極的 に腹腔,胸 の推定 に基づ き,適 合 した化学療法剤投与を開始せねば な らない。この 目的 のために血中分離菌 の種 の分布 と薬 腔内感染巣を検討する必要 もあ り,こ れ らが存在する場 合は効果的な ドレナージを計 らなければな らない 。同様 剤感受性傾向を理解 してお く必要がある。検出され る菌 種 は一般 に手術対象 となった 消化器 の 常在細菌叢のを強 に近年増加 している輸液,IVH,循 環動態 モ ニター用 の 長期血管内留置 カテーテルに も注意を要す る。 が多 くなる。また,成 績 の項 で示 した ように消化器術後 の敗血症は白血病 の敗血症 と異 り,原 発性 よ りも,消 化 46(954) 日消 外会 議 1 3 巻 消化器術後 敗血症 今回検討 した症例か らの血中分離菌 の分布 では グラム め 陰性菌, と くに ブ ドウ糖非発酵 グラム陰性梓菌 と真菌 が注 目されたが,胸 部外科,脳 神経外科を合めた教室 の 全症例 か らの血液分離菌 の分布をみ て も1976年に比較 し て1979年には同様 の傾 向が うかがわれた 。これ らの菌 は かつては ヒ トに 対す る 病原性 が 無視 された ものである 毒菌感染, が, 日和見感染 (。 pportunistic infection),弱 ー 平素無害菌感染 などと呼ばれ る新 しい 1つ のカテ ゴ リ の感染症 の原因菌 として重視 され,病 院感染症 の流行菌 株 ともなることも報告 され ている.こ の感染症 は他菌種 表 5 外 科患者由来 の代表的血中分離菌種別抗生剤 耐性率 ( % ) ( 1 9 7 9 。 1 ∼1 2 ) PCC 180 0 DMPPC 60 0 cBPC 十 40 0 c E R l o K M 1800 AMK 1 0 0 1 91 1431273 E M 1800 80 0 LC M 60 0 80 0 TC 10 28 6 1 0 18 2 1431 182 1 濃度 d i s c 法 表 6 外 科感染症 よりの代表的分離菌種 別抗生剤耐 性率 ( % ) ( 上段1 9 7 6 。1 ∼ 1 2 , 下 段1 9 7 9 . 1 ∼ 6 ) 一慨 麟 儲 齢 僻 鶴 隅 饉 をほ そ の詳細は省略す るが,我 々は ショック発生早期 に積極 Canz catheterを挿入 し,呼 吸循環動態を把 的 に SWan‐ ．子 (表 6). シ ョック対策は表 4に 示 した内容 よ りなるが,呼 吸循 環動態 のモ ニターが極 めて重要な指針を与えて くれ る。 。 ア ミノ配糖体系薬剤 に 効果 が 期待 しうる.嫌 気性菌 の Bacteroidesに は LCM,TC,CPの 耐性率 は 低値 であ の代表的分離菌 の か .こ の は ら った 傾向 外科感染症全般 一 成績 とは必ず しも 致 しない点は注意 す べ き であろ う 亀 ■４Ｌ 膿菌用 ア ミノ配糖体 が良好 で あ り,Serratia,Pseudom‐ onas aeruginosa以 外 の PSeudmonasに は 抗緑膿菌用 弓 と 毛 を こ 外 には耐性率が低 く,Klebsicllaは AMK,TC,CPの は 抗緑 効果 が 期待 された 。PSeudOmOnas aeruginosaに 一 一麟 鶴 は CER,TC,CP,AMKに , 球菌中 StaPhylococCusで Enterococcusでは CER)ABPC,TC,CPに 耐性率が低 か った .グ ラム陰性将菌 では E.coliは ABPC,KM以 一儲 おけ る1979年度 の成績 の うち代表的な血中分離菌 の抗生 剤耐性率を と りあげ た(表 5).こ の成績 では グラム陽性 0 42.9| 36.4 一 一側 側 齢 隅 儀 儲 に関連あ ると考え られ るので,施 設毎 の最新 の成績 が必 要 である。対象 とした症例 の株数 が少数 のため,教 室 に 1431864 80 0 GM 40 0 ８ ５ ９ ︲ ゅ 師 仰 一 ９ 的 血中分離菌 の抗菌剤感受性 に適合 した化学療法 の有用 性 は今回 の成績 で示 されたが,薬 剤感受生成績 を得 るま での薬剤選択ゆには菌種別 の薬剤感受性傾向を理解 しお くことが大 いに参考 になる。この傾 向は頻用 され る薬剤 0 が911溝 28611000 一 ポ リン剤ではその可能性 の強 まる傾向が臨床例 か ら うか がえる。また,術 後症例 では原疾患,合 併疾患 か ら感染 剤投与 な ど感染防御力を低下 させ る治療法 の頻度 の増加 つ も, この感染症増大 の生体側因子 と解釈 され ている。 40 0 40 0 ABPC 180 0 に強力な抗菌特性 を示す抗菌剤が多用 され,菌 交代現象 として出現す るとも考えられてお り,と くに近年 に開発, 臨床導入 されつつ ある広域合成ペ ニシ リン,セ フア ロス 防御力の低下 している症例 にまで手術適応 が拡大 され, 同時 に手術侵襲 の増大,放 射線照射,抗 癌剤,免 疫抑制 8号 接 1 由 度 」1 ● ●な 握 して C a r d i O g e n i c c o m p o n e n t d o m i n a n t t y p e , h y P o v o l emic comPcent dOminant type, vasogenic comPonent d o m i n a n t t y p e , 3 c o m p o n e t t s d o m i n a n t t y4P型e の にわ けた病態 とそれ に基 づ く治療を実施す る方針を とって い る 。この方法 は 臨床的 に 極 めて 有用 で あ る と 考 え てい 6). る 1980年 3月 47(955) V お わ りに あ らゆ る感 染症 においてその発症機序 の解 明 は最 も基 本的 で あ り,治 療 も含 め る と生 体 一 微生物一 抗菌剤 3者 1)富 術後 の感染症 では手術侵襲を うけた生体 の感染防御力 の 3)醸 変動,細 菌密度 の高 い消化器における汚染防止対策,さ らに消化器内の常在細菌叢 と生体 との関連性,種 々の菌 学 つ の の の 。化 が 互 ら と る 相 関 連 性 必 な 観 点 解 釈 要 消 か 器 の の の と て が い 種 間 共 生 な ど さ 病 原 協 同 効 現 れ 性 果 解 残 ・ ｀ 医 4)石 る。抗菌特性 のす ぐれた抗菌剤 の導入 は感染症 に対す る 臨 床成績 の向上を もた らす一方 よ り複雑な感染症発生 5)相 れ,安 易な化学療法依存 6)僚 血 の 唇 と た 反 露 子 艦 畳 愛 難 桑 象 多 手 前 啓 術 手 技 態し ,術 術 後 管理 の重要性を再認識 させ るもの と思われ る。 7)石 文 献 岡 一 :敗 血症 の近況 と抗生物質療法 .慶 応 学 ,53:9-20,1976. 2)童 ,:昏 ]暑 景 号 17魯 骨 富 暑 暑 [者 螢 替 言 畳 ]楊 霜 ￨]器 啓 を 言 を 督 若 接 倫 暑 署 fl椿 告 番 苫 楊 内 書院,東 京 ,1978. 引久弥ほか :免疫不全息者 における術後感染 川 症.臨 床外科 ,34:1391-1399,1979. 沢洋太郎ほか :細 菌性 シ ョックの治療におけ 晶 母 暑 号 ;f苫 督 言 景 暑 ￨ヒ 魯 暑 楊 暑 魯 暑 ど 母 暑 倫 5!会 医学 総会 々誌 ,1195-1200,1979.