経腸栄養剤の細菌汚染例

VOL.40
NO.6
743
経腸 栄養 剤の細 菌汚 染
経腸栄養剤の細菌汚染例
尾
家
重
治 ・神
谷
晃
山 口大 学 医学 部 附 属病 院 薬 剤部.
(平成3年11月14日
受 付 ・平成4年2月21日
受 理)
経 腸 栄 養 剤 の 投 与 バ ッグ 内 壁 の 赤 色 化 か ら,本 剤 の 高 濃 度 細 菌 汚 染 が 判 明 し た事 例 を経 験 し
た 。 使 用 残 液 の検 討 よ りバ ッ グ 内 壁 の 着 色 は,Serratia marcescensが
る もの で あ る こ とが 判 明 し た。 こ の 汚 染 原 因 と して は,16時
産 生 した赤 色色 素 に よ
間 とい う長時 間 をか けて投与 し
て い た こ と と,調 製 用 具 や 投 与 バ ッグ を 水 洗 の み で 繰 り返 し使 用 して い た こ とが 考 え ら れ た 。
Key
words:経
腸 栄 養 剤,細
菌 汚 染,投
与 バ ッ グ,Serratia marcescens
経腸 栄養 法 は経 中心 静 脈 栄 養法 に比 較 して,施 行 が 簡 単
粉 末160gを
加 温 し た 水 道 水600mlに
溶かす ことに
で副作 用 も少 な い こ とか ら1),経 腸 栄 養 剤 は とか く安 易 に
よ り行 っ て い た 。 これ を投 与 バ ッ グ に 入 れ て,1日1
管理 されが ち であ る。 しか し経 腸 栄 養 剤 は,以 下 に述 べ る
回,約16時
理由か ら,そ の微 生物 汚 染 に対 して 十 分 な注 意 が 払 わ れ な
い た 。 投 与 終 了 後 の 投 与 バ ッグ お よ び そ れ に付 属 す る
けれ ばな らな い。 す な わ ち,本 剤 の 投 与 患 者 はH2-プ ロ ッ
点 滴 チ ュ-ブ(い
カー な どの投 与 に よ り 胃液pHが
に使 用 後 の 調 製 用 具 は,水 道 水 で 水 洗 後 に 翌 日再 使 用
上 昇 し て い る こ とが 多
く,ま た栄養 管 が 胃液 をバ イ パ ス して い る こ と もあ る。 こ
の ような状態 で は,低pHに
よ る胃液 の抗 菌 効 果 が 期 待 で
きな い2噂
外 また,同 時 に抗 菌 剤 の 投 与 を受 け て い る場 合
も多 く,外 部 か らの細 菌 が 定着(colonization)し
やすい
間 か け て 経 鼻 胃 管 チ ュ ー ブ よ り投 与 し て
ず れ もポ リ塩 化 ビニ ー ル 製)な
とい う パ タ ー ン を2週
2.経
らび
間 に わ た っ て 繰 り返 し て い た 。
腸 栄 養剤 お よび調製 用具 の微生物 検査
調 査 依 頼 の あ っ た 投 与 バ ッ グ 内 の エ レ ン タ ー ル(R)残
液 を,滅 菌 生 理 食 塩 水 を用 い た10段
階 希 釈法 に よ り
Fig.
of enteral
状 態 にな っ て い る鋤 。 さ らに,経 腸 栄 養 剤 の投 与 患 者 は,
ハ イ リス ク状 態 で あ る こ とが多 い 。
実際,103∼109個/mlと
い っ た高 濃 度 の細 菌 汚 染 を受 け
た経腸 栄 養 剤 の 投 与 に よ り,下 痢 の み な ら ず敗 血 症,肺
炎,尿 路 感 染 症 な どの 生 じ る こ と が 明 ら か に され て い
る2,7∼13)。
す で に著 者 らは,投 与 バ ッグお よび点 滴 チ ュー ブ の長 期
間 にわ た る頻 回使 用 が,経 腸 栄 養剤 の お もな 汚 染 原 因 とな
って い るこ と を報 告 し た14)。今 回著 者 らは,長 時 間 か け て
投与 した ため に生 じた経 腸 栄 養 剤 の高 濃 度細 菌 汚染 例 を経
験 し,ま た,そ の汚 染 の判 明 が 投与 バ ッグ 内 壁 の赤 色 化 か
らとい う興 味深 い事例 に遭 遇 した の で報 告 す る。
1.材
1.背
料
と 方 法
景
病 棟 ナ ー ス か ら,「 エ レ ン タ ー ル(R)投与 中 に,投
バ ッ グ の 内 壁 が 赤 く染 ま っ て き た(Fig.1)。
与
原因を
調 べ て 欲 し い」 との 問 い 合 わ せ が あ っ た。
この 病 棟 で は,1名
の 患 者 に対 し て 経 腸 栄 養 剤 エ レ
ン タ ー ル(R)の投 与 を 行 っ て い た 。 そ の 調 製 は,調
具(ビ
ー カ ー,シ
リ ン ジ)を
*山 口 県宇 部 市小 串1144
用 い て,エ
製用
レ ン タ ー ル(R)
1.
Microbial
ing
solution.
by
red
type
tion.
contamination
This
colouring
container
contamination
on the
for
inside
administration
was
wall
feed-
revealed
of a bag-
of the
solu-
JUNE
CHEMOTHERAPY
744
希 釈 し て,そ
1992
の 原 液 お よ び 希 釈 液 の そ れ ぞ れ0.2ml
を コ ン ラ ー ジ棒 でtripticase
soy agar
広 げ た 。 本 培 地 を30℃ で24∼72時
(BBL)に
塗 り
間培 餐 す る こ とに
よ り,生 菌 数 を 測 定 し た 。 こ こ で培 養 温 度 は,ブ
ドウ
糖非 発酵 グ ラム陰性 桿菌 が環 境汚 染菌 として高頻 度 に
分 離 さ れ る こ と を 考 慮 し て,こ
適 な30℃
れ ら細 菌 の増 殖 に も最
を 選 択 し た 。 ま た,主
グ ラ ム 染 色,形
態 学 的 検 査,酸
な 検 出 菌 の 同 定 は,
化 発 酵(OF)テ
ス ト・
色 素 産 生,チ
トク ロ ー ム ・オ キ シ ダ ー ゼ 試 験,お
ア ピ20E,ア
ピ20NE,ア
カ 純 薬)を
用い て行 った。
ま た,調
製 用 具(ビ
エ レ ン タ ー ル(R)粉末,お
ピ ス タ フ(い
ー カー
よび
ずれ もアス
シ リ ン ジ),未
開封の
よび 溶 解 に 用 い た 温 湯 の 細 菌
検 査 も行 っ た。 こ こで ビー カ ー お よ び シ リ ン ジ の 検 査
で は,こ れ らの 中 へ 滅 菌 生 理 食 塩 水 を入 れ て 用 手 で 振
と う し た 後,こ
の 生 理 食 塩 水 を検 査 す る 方 法 を 用 い
た。
3.経
腸 栄 養 剤 中 に お け るSerratia増
殖 速 度 の検
Fig.
討
2.
Bacterial
tion
エ レ ン タ ー ル(R)残液 よ り分 離 さ れ た 菌 株(Serratia
cescens
marcescens)を
用 い て,本
tripticase soy
agarで30℃,一
は104倍
enteral
and
cultured
at
with
feeding
solu-
Serratia
mar-
30•Ž.
夜 培 養 し,そ れ を 白
生 理 食 塩 水 で さ ら に2×102倍
また
に 希 釈 し た も の を 初 発 接 種 菌 液 と し た。 そ の
液 の0.1mlず
in
inoculated
実 験 を 行 っ た。 本 菌 を
金 耳 で か き と っ て 生 理 食 塩 水 に 懸 濁 した 。 この 懸 濁 液
(約108個/ml)を
growth
(Elental(R))
つ を初発 接種 菌 量 と して無 菌操 作 法 で
2.経
腸 栄 養 剤 中 に お け るSerratiaの
増殖
Fig. 2に エ レ ン タ ー ル(R)液中 に お け る分 離 菌 株 で あ
るSerratia
marcescensの
発 菌 量 が2個/mlの
動 態 を 示 し た 。 本 菌 は,初
と き,8時
間 後 に は103個/ml付
ッ グ 内 ヘ チ ャ レ ン ジ し、30℃ で 培 養 し て 経 時 的 に生 菌
近 に 達 し,16時
間 後 に は106個/mlレ
ペ ル となった。
一 方
,初 発 菌 量 が67個/mlの
場 合,16時
間後 には
数 を 測 定 した 。 本 実 験 を3回 繰 り返 し,そ の 平 均 値 を
108個/mlの
算 出 し た。
の赤色 化 が観察 された。
調 製 し た エ レ ン タ ー ル(R)液入 り(160g/600ml)の
II.結
1.微
バ
III.考
果
生物 汚染
り,Serratia
censが4.6×108個,Agrobacterium
108個,そ
marces-
radiobacterが
よ びStaphylococcus
赤 色 の 色 素 産 生 株 で あ っ た。 な お,対
照 と し て 調 査 し た,エ
か ら は1g当
レ ン タ ー ル(R)製品 自 体(粉
り1個 以 下 のBacillus
spp.が
末)
検 出 され
製 用 具(ビ
Agrobacteriうm
ーカー
marcescensは
溶 解 に 用 い た 温 湯1ml当
た。
の15)以外 は,視
覚 で の 発 見 は 困 難 な 場 合 が 多 い 。 しか
し本 事 例 で は,Serratia
marcesceusの
産 生 した不溶
剤 の 微 生 物 に よ る 汚 染 が 判 明 した 。 ま た 本 事 例 で は,
Serratia marcesceusな
どが108個/mlレ
ペ ルの高濃度
で検 出 され た 。 す で に,経 腸 栄 養 剤 が103個/ml以
上
の グ ラ ム 陰 性 桿 菌 で 汚 染 を受 け る と各 種 感 染 症 の 原 因
事例 の汚染菌
ら は,
量 は 非 常 に 危 険 と言 え る 。 本 邦 で は、 投 与 時 に お け る
ビー カ ー
経 腸 栄 養 剤 の 許 され る汚 染 菌 量 の 規 定 は な い も の の,
シ リ ン ジ)か
radiobacterとS.xylosusが
ま た は シ リ ン ジ 当 り10∼104個
が,Serratia
察
に な り得 る こ とが 判 明 して い る の で,本
た の み で あ っ た。
ま た,調
与 バ ッグ内壁
性 色 素 に よ る投 与 バ ッ グ 内 壁 の 赤 色 化 か ら,経 腸 栄 養
xylosusが1.5×
れ ぞ れ 検 出 さ れ た 。 こ の う ち,Serratia
marcescensは
の 際,投
医 薬 品 の 微 生 物 汚 染 に つ い て は,糸 状 真 菌 に よ る も
エ レ ン タ ー ル(R)残 液1ml当
1.6×108個,お
レペ ル に 達 し,こ
レペ ル で 検 出 さ れ た
検 出 され な か っ た 。 一 方,
りの細 菌 数 は ゼ ロ で あ っ
英 国 で は1ml当
り10個
以 下 で あ るべ き との ガ イ ドラ
イ ン が 出 て い る4)。
調 製 用 具 や エ レ ン タ ー ル(R)製品 自 体 の 微 生 物 汚 染 調
査 か ら,エ
レ ン タ ー ル(R)液汚 染 菌 の う ち のS.xylosus
VOL.40
NO.6
745
経腸栄養剤の畑菌汚染
お よ びAgrobacterium
radiobacterは,調
製 用具 に由
来 す る こ とが 推 定 で き た 。S.xylosusは
ヒ トの 皮 膚 常
在 菌 で あ り16),ヒ トの 手 か ら調 製 用 具 へ 混 入 ・定 着 し
た と考 え ら れ る。 ま た,ブ
菌 で あ るAgrobacterium
ドウ糖 非 発 酵 グ ラ ム 陰 性 桿
radiobacterは,環
境 に広 く
存在 して お り,水 道 水 な ど か ら調 製 用 具 へ 混 入 ・定 着
お,ミ キサー は構造 的 に洗 浄 し難 いの で,経 腸 栄 養剤
の調 製 に は用 い るべ きで はな い。
(3)す
で に著者 らは,バ ッグ型 投与容 器 お よび付
属 の点滴 チ ュー ブの練 り返 しの頻 回使 用 が,経 腸栄 養
剤 の 主 な汚 染 原 因 とな っ て い る こ と を報 告 して お
り14),本事例 も これ に該 当 す る。 したが って。構 造 的
した と推 定 さ れ る 。 エ レ ン タ ー ル(R)の溶 解 時 に 汚 染 菌
に洗 浄 ・消毒 が困難 なバ ッグ型 投与容 器 お よび付属 の
とな っ た これ ら の 細 菌 は,バ
点滴 チ ュー ブは使 用 のつ ど水洗 して,1日 以 内 に廃 棄
す る必 要 が ある。一 方,洗 浄 ・消毒 が可能 な 円筒型投
ッ グ 内 で の16時
た る投 与 時 間 中 に108個/mlレ
間にわ
ペ ル ま で 達 し た と推 定
与容 器 で は長期 間 の繰 り返 し使 用 を行 って もよい が,
され る 。
一方
,Serratia
marcescensに
つ い て は,汚
染源 を
明 らか に す る こ とが で き な か っ た 。 本 菌 は 広 く環 境 に
分布 し,ま た 昆 虫 な ど に も付 着 して い る の で17),こ れ
か らナ ー ス の 手 な ど を 介 して エ レ ン タ ー ル(R)液中 に入
り,16時
間 にわ た る投 与 時 間 中 に増殖 したの で あ ろ
う。 また,投
微生物 汚 染の防 止 は、 可能 と考 え られ る。
文
献
1)
与 バ ッ グ は水 洗 の み で 繰 り返 し再 使 用 し
て い た の で,そ
の 間 にSerratiaが
レ ン ジ 実 験 で(Fig.2),初
発 菌 量 が67個/mlあ
れ
ベ ル と な り,バ
ッグ
間 後 に は106個/mlレ
ツ グ へ の 定 着 が 成 立 し て い れ ば,バ
ツグ内 ヘ
G,
Growth
of
2)
Baldwin
B
微 生 物 汚 染 を受 け た経 腸 栄 養 剤 は感 染 源 に な り う る
4)
実 験 か ら,初 発 菌 量 が2個/mlと
5)
間 後 に は 汚 染 菌 量 が103個/ml付
近 に達 し得 る こ と が 明 らか とな っ た 。 この よ う に 経 腸
implications.
Moulin
G
Lisbon
A:
栄 養 剤 中 で 急 速 に 増 殖 す る汚 染 菌 も あ り,汚 染 菌 を感
染 症 の 原 因 と な り得 る103個/ml以
間 以 内 とす る必 要 が あ る。 ま た,調
7)
蔵 庫 に 保 存 す る 。 な お,エ
レ ンタ ー
Nutr
R
D:
to
the
Buck
A
8)
以 内 に使 用 を 完 了 す べ きで あ る との 勧 告 が 出 され て い
9)
レ ン ダ ー な ど の 調 製 用 具 は細 菌 汚 染 を受 け
れ ら は,使
B,
ナ ト リ ウ ム へ の1時
問 浸 潰 な ど が 推 奨 さ れ る14)。な
11)
P,
1983
J,
in
cause
ant-
of
airway.
pos-
Lancet
Scott
D
W:
feeding.
163•`167,
1:
Microbio-
Human
Nutr
1986
confining
indigenous
tract.
E
Goetz
malades
Am
bac-
J Clin
Nutr
M:
The
in
fate
of
normal
J
1969
M
L,
Jacquemaire
L: Enterocolites
de
injested
persons.
reanimation
Ann
M
A,
infectieuses
alimentes
Anesth
par
Franc
6 et
7:
1979
Casewell
M
W,
Cooper
contaminated
of
K
J
deVries
apy
亜塩素酸
J
enteral
nasogastrique.
septicaemia.
J,
Gill
282:
E G E,
Br
Mulder
treated
acute
1982
Freedland
C
Webster
M:
Med
J
Enteral
cloacae
282:
973,
enteral
as
a
1981
feeds.
Br
1981
nutrition
patients
for
E,
Enterobacter
P: Contaminated
1971,
496,
J
with
G: Enteral
adult
で に著 者 らが 報 告 し
間 浸 漬 や,0.01%次
enteral
bacteria
the
2: 521•`525,
des
Gill
Bacterial
Hedley-Whyte
frequent
aeruginosa
chez
H
用 の つ ど洗 浄 ・消 毒 して 清
潔 を保 持 す る 。 そ の 消 毒 に は,す
た70℃ の 温 水 へ の3分
10)
pe-
4: 51•`
N.
8: 30•`33,
of
Cooke
Lavillaureix
Med
る19)。
P:
a
1980
C,
E,
cause
間
T
jejunostomy-
G,
gastrointestinal
Reed
用 時 に溶 解 を 必 要 と す る経 腸 栄 養 剤 は,溶 解 後8時
Rose
gastric
a
Mechanisms
Pottecher
feeds
of
in
Microbiol
間 は12時
の規
Infect
infused
D
Howard
40 A:
teria
595•`602,
間 以 内 と規 定 さ れ て い る。 し か し,こ
in
1982
A,
sonde
J,
JPEN
patients:
Berg
定 は8時 間 以 内 に 変 更 す べ きで あ ろ う。 米 国 で は,使
Hosp
catheter
colonization
control
ル(R)の添 付 文 書 に よ る と,調 製 か ら 投 与 終 了 まで の 時
needle
Aspiration
Anderton
Med
製 後 す ぐ に使 用 し
J
A
Paterson
Pseudomonas
下 に 抑 え る た め,
経 腸 栄 養 剤 の 調 製 開 始 か ら投 与 終 了 ま で の 時 間 は8時
や す い の で,こ
C.
33: 2472•`2484,
6)
Egger
yeasts
continuously
with
logical
い う少菌
Zagoren
Clinical
Appl
量 で あ っ て も,8時
H,
and
diet.
of
242•`245,
は次 の事 項 に注 意 を 払 う必 要 が あ る;
(2)ブ
A,
toperative
こ とを念 頭 に お き,経 腸 栄 養 剤 の 調 製 ・投 与 に際 し て
elemental
acid-treated
度 で あ る14,18)。
な い場 合 は,冷
an
Lochs
bacteria
1983
alimentation
3)
A,
various
contamination
エ レン タ ー ル(R)液を 入 れ た時 点 で 容 易 に 到 達 し得 る濃
(1)本
Hirschl
and
56,
内壁 の赤 色 化 が 起 き る こ とが 確 認 で きた 。 こ の初 発 菌
量 は,バ
Stanek
ptide
バ ッグ 内壁 に定 着
した可 能 性 もあ る 。 本 菌 の エ レ メ ン タ ー ル(R)への チ ャ
ば,16時
使用 のつ ど洗浄 ・消 毒す る こ とが必 要で あ る。
以 上の3項 目が遵守 されれ ば,経 腸 栄養 剤 の高濃度
leukemia.
N
H,
by
with
Am
Houwen
B,
nasogastric
intensive
J
Clin
deVries
tube
in
chemotherNutr
35:
1490
•`
P,
Roller
R D,
Wolfe
B M,
Flynn
N
CHEMOTHERAPY
746
M:
Microbial
contamination
feedings.
12)
JPEN
Levy
J,
13:
Laethem
Butzler
J
nutrition
P,
Y
as
J,
JPEN
Crossly
J: Enteral
K
G,
cause
of
A
study
using
13: 228•`234,
Robertson
Hosp
Maki
Kloos
J
fi
M
17)
W
S,
Kamiya
Microbial
tion
A,
Flironaga
contamination
and
its
of
prevention.
Am
K,
enteral
Syst
Ann
18)
of
P
Rev
J
Infect
A:
19)
solu-
BACTERIAL
CONTAMINATION
Shigeharu
Department
Enk
tion
of
R
and
H:
of
3: 99•`102,
Isolation
from
32:
F. The
Furtado
D:
sepsis
in
D: Contamduring
13: 23•`25,
Bacterial
solutions:
mice
Serratia,
Moutos
systems
JPEN
nutrient
Int
1978
J C,
use.
characskin.
genus
221•`248,
nutrition
A,
and
human
1975
Grimont
Christenson
enteral
OF ENTERAL
of Pharmacy,
hazard
Microbial
62•`79,
intermittent
Van
Oie and Akira
D,
enteral
10: 503•`507,
(Accepted)
25:
A
of
nization
Control,
K
Microbial
J E,
ination
Koshiro
in fluids-a
J Med
staphylococci
Bacteriol
Grunow
203•`217,
feeding
Fungi
Schleifer
of
longed
Oie
E,
Grimont
Johnson
source
15:
H:
therapy.
terization
plasmid
a
Infect
16)
1990
14)
M
1992
1970
C,
nosocomial
1989
A,
as
J
15)
enteral
a
Gerdts
infection.
Perpete
P: Contaminated
hyperalimentation
nosacomial
drip
intravenous
Verhaegen
infection:
ngerprinting.
continuous
1989
R
solutions
Thurn
V,
Wenzel
bloodstream
13)
of
18•`22,
JUNE
after
pro1989
contaminaIntestinal
colo-
ingestion.
JPEN
1986
FEEDING
SOLUTION
Kamiya
Yamaguchi
University Hospital,
1144 Kogushi, Ube 755, Japan
Heavy
inside
the
red
bacterial
wall
contamination
of a bag-type
pigment
contamination
for preparation
of Serratia
may have
of an enteral
container
marcescens
been caused
and of the bag-type
nutrient
solution
for administration
while
the
bag
by the long hanging
enteral
feeding
was revealed
of the solution.
was
hanging
time
container.
This
for
by red colouring
colouring
as long
and by frequent
as
re-use
on the
was caused
16 hours.
by
The
of instruments