指定障害児通所支援事業者の指定申請書チェックリスト 申請書類

指定障害児通所支援事業者の指定申請書チェックリスト
■申請書類　※前月の５日までに提出→翌月１日指定予定
※前月の５日までに提出→翌月１日指定予定
（和歌山市の事業所は正本１部を県庁障害福祉課へ、その他の事業所は、正・副各１部を振興局へ）
申請書（障害児通所支援・障害児入所支援）（様式第１号）
別紙･･･他の法律（自立支援法、介護保険法等）において指定を受けている場合のみ添付
付表１
付表2
付表３
付表４
付表５
付表６及びその２
児童発達支援センター
児童発達支援事業所
医療型児童発達支援事業所
放課後等デイサービス事業所
保育所等訪問支援事業所
多機能型事業所
利用者負担の受領等に関する保護者向け資料、内規他参考になるもの
協力医療機関との契約の内容がわかる書類（契約書の写し等）※児童発達支援、放課後等デイサービスを行う場合
嘱託医との契約の内容の内容がわかる書類（契約書の写し等）※嘱託医の配置がある場合
定款又は寄附行為等
※「障害児通所支援事業」が記載されているか。＜原本証明必要＞
法人登記簿謄本又は条例等
※「障害児通所支援事業」が記載されているか。＜謄本は正本のみに添付。副本は写し＞
事業所の平面図（参考様式１）
※該当事業の専用部分、他事業との共用部分がわかるようにマーカー等で色をつけ、各部屋の面積を記入。
設備・備品等一覧表（参考様式２）
事業に使用する土地及び建物登記又は賃貸契約書＜謄本は正本のみに添付。副本は写し＞
所在地が分かる地図（位置図等）
事業所の外観及び内部の写真
利用者の推定数がわかる書類（利用者<予定名簿等>）
管理者の経歴書（参考様式３）
児童発達支援管理責任者の経歴書（参考様式３）
※資格の種類に「サービス管理責任者研修」と「相談支援従事者初任者研修」の修了年月日が記載されているか。
実務経験証明書（参考様式７）
※経歴と実務経験年数等の期間が合致しているか。業務に従事した日数が記載されているか
児童発達支援管理責任者研修（サービス管理責任者研修<児童分野>）、相談支援従事者研修等の研修修了証書（写）
資格証の写し（社会福祉主事任用資格者等又は国家資格者等の場合）
運営規程
※必要な項目が記載されているか。
事業の目的及び運営の方針
従業者の職種、員数及び職務の内容
営業日及び営業時間
利用定員（複数単位ある場合は、単位ごとの定員）
支援の内容
通所給付決定保護者から受領する費用の種類及びその額
通常の事業の実施地域
サービスの利用に当たっての留意事項
緊急時等における対応方法
非常災害対策
事業の主たる対象とする障害の種類（定めた場合）
虐待の防止のための措置に関する事項
その他運営に関する重要事項
障害児又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（参考様式４）
※相談窓口、苦情解決の体制及び手順
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式５）
組織体制図
※法人内の他のサービスについても従業者がわかるように。（兼務状況を確認するため）
雇用関係のわかる書類（雇用契約の写し等）
※職務内容が指導員又は保育士等になっているか。＜原本証明必要＞
資格証の写し
※保育士、社会福祉士又は介護福祉士の従業者がいる場合に必要。＜原本証明必要＞
※児童発達支援センターに配置する児童指導員については、実務経験証明書も必要。
事業に係る資産の状況（貸借対照表、財産目録等）
児童福祉法第２１条の５の１５第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式６）
役員等名簿（参考様式６別紙）
障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式第５号）
障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（様式第５号別紙）･･･該当する欄の番号すべてに○をつけているか。
※ 加算等の内容については、別シート「障害児通所給付費等算定に関する留意事項」を参照してください。
障害児通所支援事業等開始届（様式第６号）
収支予算書（当該事業に係る事業開始年度における収支予算等）
事業計画書（当該事業に係る事業開始年度における事業計画等）
業務管理体制に関する届出（指定後に届出が必要）　※　同書類は申請書類とは別に届出となるので、申請時に必ず添付というわけではない
※以下は該当する加算がある場合に添付
福祉専門職員配置等加算に関する届出書（加算別紙１）
資格証等の写し　※加算Ⅰを算定する場合
実務経験証明書（参考様式７）　※加算Ⅱ（勤続年数）を算定する場合
栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書（加算別紙２）
特別支援加算体制届出書（加算別紙３）
算定する児童に係る特別支援計画書
延長支援加算体制届出書（加算別紙４）
算定する児童に係る児童発達支援計画書等