指定必要書類確認チェックリスト

指定障害児通所支援事業者（センター以外）の指定申請書チェックリスト
■申請書類　※前月の５日までに提出→翌月１日指定予定
※前月の５日までに提出→翌月１日指定予定
（和歌山市の事業所は正本１部を県庁障害福祉課へ、その他の事業所は、正・副各１部を振興局へ）
申請書（様式第１号）
別紙･･･他の法律（障害者総合支援法、介護保険法等）において指定を受けている場合のみ添付
付表2
付表４
付表５
付表６及びその２
児童発達支援事業所
放課後等デイサービス事業所
保育所等訪問支援事業所
多機能型事業所
定款又は寄附行為等
法人登記簿謄本又は条例等
協力医療機関との契約の内容がわかる書類（契約書の写し等）※児童発達支援、放課後等デイサービスを行う場合
嘱託医との契約の内容の内容がわかる書類（契約書の写し等）※嘱託医の配置がある場合
事業所の平面図（参考様式１）
※該当事業の専用部分、他事業との共用部分がわかるようにマーカー等で色をつけ、各部屋の面積を記入。
設備・備品等一覧表（参考様式２）
事業に使用する土地及び建物登記又は賃貸契約書＜謄本は正本のみに添付。副本は写し＞
所在地が分かる地図（位置図等）
事業所の外観及び内部の写真
防火対象物使用開始届出書等（写し）★
建築確認検査済証等★
福祉のまちづくり条例の基準を満たすことを証明する書類★
※申請時に提出できない場合は、指定日の
１週間前までに提出すること。
（★：保育所等訪問支援の指定申請時は提出不要）
管理者の経歴書（参考様式３）
児童発達支援管理責任者の経歴書（参考様式３）
実務経験証明書（参考様式４）（対象：管理者、児童発達支援管理責任者、訪問支援員）
児童発達支援管理責任者研修（サービス管理責任者研修<児童分野>）、相談支援従事者研修等の研修修了証書（写）等を修了していることを証明する書類
資格証の写し（社会福祉主事任用資格者等又は国家資格者等の場合）（児童発達支援管理責任者対象）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式７－１）
事業所運営状況及び勤務形態説明表（参考様式７－２）
組織体制図
雇用関係のわかる書類（雇用契約の写し等）
資格証の写し（対象：児童指導員、保育士、機能訓練担当職員、訪問支援員、看護師、嘱託医）
運営規程
※必要な項目が記載されているか。
事業の目的及び運営の方針
従業者の職種、員数及び職務の内容
営業日及び営業時間
利用定員（複数単位ある場合は、単位ごとの定員）
支援の内容
通所給付決定保護者から受領する費用の種類及びその額
通常の事業の実施地域
サービスの利用に当たっての留意事項
緊急時等における対応方法
非常災害対策
事業の主たる対象とする障害の種類（定めた場合）
虐待の防止のための措置に関する事項
その他運営に関する重要事項
障害児又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（参考様式５）
損害賠償発生時の対応方法を明示する書類
利用者の推定数がわかる書類（利用者<予定名簿等>）
利用者負担の受領等に関する保護者向け資料、内規他参考になるもの（契約書、重要事項説明書）
主たる対象者を特定する理由（参考様式８）
事業に係る資産の状況（貸借対照表、財産目録等）
児童福祉法第２１条の５の１５第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式６）
役員等名簿（参考様式６別紙）
障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式第５号）
障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（様式第５号別紙）
障害児通所支援事業等開始届（様式第６号）
収支予算書（当該事業に係る事業開始年度における収支予算等）(参考様式１１）
事業計画書（当該事業に係る事業開始年度における事業計画等）（参考様式１０）
その他事前協議で追加提出を指示された書類
メールアドレス登録申請書
業務管理体制に関する届出（指定後に届出が必要）　※　同書類は申請書類とは別に届出となるので、申請時に必ず添付というわけではない
※以下は該当する加算がある場合に添付
福祉専門職員配置等加算に関する届出書（加算別紙１）
資格証等の写し（添付が必要な加算を算定する場合）
児童指導員等配置加算及び指導員加配加算に関する届出書（加算別紙３）
実務経験証明書（添付が必要な加算を算定する場合）
特別支援加算体制届出書（加算別紙４）
算定する児童に係る特別支援計画書（特別支援加算）
送迎加算に関する届出書（加算別紙５）※　重症心身障害児を主たる対象としている事業所が送迎加算を算定する場合
延長支援加算体制届出書（加算別紙４）
訪問支援員特別加算体制届出書（加算別紙７）