証 明 書 発 行 願

証 明 書 発 行 願
※太枠内の各項目に必要事項をご記入ください。
申込日
平成
年
月
日
フ リ ガ ナ
氏
生年月日
名
年
月
日
フ リ ガ ナ
ローマ字表記
旧
(英文証明書の場合)
姓
（氏名に変更があった場合）
現 住 所
証明書送付先
〒
－
〒
－
（
）
（現住所と異なる場合記入）
電話番号
(昼間に連絡が取れるもの)
－
（
）
－
メールアドレス
（電話連絡がつかない場合に使用）
学
学
部
大学院（博士前期課程・修士課程）
部
課程・学科
学部
研究科
課程
学科
専
学籍番号
大学院（博士後期課程）
攻
専
専攻
学籍番号
（不明な場合省略可）
研究科
研究科
工芸科学
研究科
攻
専攻
学籍番号
（不明な場合省略可）
（不明な場合省略可）
入学年月
年
月
入学年月
年
月
入学年月
年
月
卒業年月
年
月
修了年月
年
月
修了年月
年
月
必要部数
和文
英文
証明書の種類
成績証明書
部
必要部数
和文
英文
証明書の種類
部
成績証明書
修了証明書
証明書の種類
必要部数
和文
英文
部
成績証明書
部
部
部
部
修了証明書
部
部
部
部
部
部
部
卒業証明書
部
部
学位授与証明書
部
部
部
部
部
部
部
部
部
部
部
部
部
部
出
備
要 ・ 不要)
学位授与証明書 (題目
就職 ／ 受験･進学 ／ VISA 取得 ／ その他（
資格取得（資格の種類：
使用目的
提
学位授与証明書 (題目
要 ・ 不要)
）
）
先
考
厳封の有無、その他特記事項があればご記入ください。
同封物確認欄
□
身分証明書のコピー
□
返信用封筒（宛先を明記し，返信用切手を貼付したもの)
【記入上及び郵送で証明書を受領する場合の注意】
○ 身分証明書のコピー、返信用封筒（長形３号（120×235 ㎜）以上のサイズ，宛先を明記・返信用切手を貼付したもの）を必ず同封してください。
○ 項目にない証明書（「学力に関する証明書」や「在籍期間証明書」等）を希望される方は、空欄にご記入ください。
○ 厳封が必要な場合は、備考欄に１封あたりの証明書の種類・部数と合計封数を明記のうえ、角形２号（240×332 ㎜）の返信用封筒を送付してください。
ご不明な点は下記までお問い合わせください。（記載事項や書類に不備がある場合は、確認が取れるまで証明書の発行はできませんのでご了承ください。）
送付・お問い合わせ先
〒606-8585
京都市左京区松ヶ崎橋上町 1 番地
京都工芸繊維大学 学務課学務調査係
℡
０７５-７２４-７１１７
【個人情報の取り扱いについて】
皆様から取得する個人情報は、証明書発行に係る事務手続きのみに使用し、その目的以外に利用・公表することはありません。
※大学使用欄
課
長
副課長
大学院教務係
学部教務係
平成
学務調査係
年
月
作成者
日
発行・郵送