PDF形式の諸証明申込書

諸 証 明申込 書
申請日
フリガナ
氏
フリガナ
名
旧
氏名(旧姓)
姓
別
男 ・ 女
昭和
年
月
日生
※英文証明書申請の場合のみ記入
学籍番号
名列番号
課程
学部
大学院
入学及び卒業
年
（修了）等年月
月
□在籍者
〒
入学
特殊教育特別専攻科
専攻科
別科
コース
属
日
性
生年月日
の英字表記
所
月
年
養護教諭特別別科
専 攻
非正規生
～
年
※いずれかに○
研究生・科目等履修生
)
その他(
月
※いずれかに○
卒業（修了） ・ 退学 ・ 除籍 ・ 在籍
※在学者はチェック
※いずれかに○
－
連絡先
電話番号
（
）
携帯電話番号
－
－
提出先
（企業名等）
提出理由
（具体的に）
厳封の方法
〔 厳封する ・ 厳封しない 〕
（厳封方法詳細：
証明書の種類 （〔 〕内はいずれかに○）
必要部数
証明書の種類 （〔 〕内はいずれかに○）
学力に関する証明書（教員免許状新規取得用）
成績証明書
・取得希望免許状に○ ※（ ）内には教科を記入
〔和文・英文〕
学位授与（修了）証明書 〔和文・英文〕
大学院
中専（
）・中 １（
）・中 ２（
高専（
）・高 １（
） ・養 教 １
）
〔和文・英文〕
修了証明書
〔和文・英文〕
聾 専 ・聾 １・養 学 専 ・養 学 １・
成績証明書
〔和文・英文〕
特支 専（
修了証明書
〔和文・英文〕
成績証明書
〔和文・英文〕
修了証明書
〔和文・英文〕
成績証明書
〔和文・英文〕
非正規生
その他の証明書（証明書名を記入）
）
必要部数
幼 専 ・幼 １・幼 ２・小 専 ・小 １・小 ２
成績証明書
専攻科
（
）
学位授与（卒業）証明書 〔和文・英文〕
学部
別科
※いずれかに○
） ・特支 1（
）
・適用法書式 〔 旧々法 ・ 旧法 ・ 新法 〕
該当の証明書の□にチェックすること。
□
調
□
人
□
推
査
物
調
薦
書
査
書
書
（指導教員
教員）
（注意事項）
１．記載漏れ・不備等がある場合には，発行できません。
２． 郵送により申請する場合は，返信用封筒（定形長３に，住所，氏名，郵便番号を明記し，８２円切手（３部以上の申請の場合は
９２円切手）を貼付したもの。）及び本人確認ができる身分証明書等（運転免許証，健康保険被保険者証等）の写しを同封し，
封筒の表に「諸証明申込書在中」と朱書きの上，〒920－1192 金沢市角間町 金沢大学人間社会系事務部学生課教育・地域
学務係宛に送付してください。
交付年月日
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