FAX番号 042-346-1681 精神科FAX申込み 国立精神・神経医療研究

FAX番号　042-346-1681　精神科FAX申込み
国立精神・神経医療研究センター病院　ふりがな
男　・　女
ご氏名
ご生年月日
昭和 ・ 平成　年　月　日
年齢（　歳）
〒　ご住所
電話番号（必須）
第一連絡先
＊未記入や連絡のつかない場合は、
キャンセル扱いになります。
第二連絡先
現在の症状
受診目的
現在、どちらかにご入院中、または外来通院中ですか。　□　入院中　□　通院中　□　どちらでも無い
当院での受診履歴はございますか。　□　はい　□　いいえ　上記で「はい」と答えた方　診察券番号（７ケタ）がわかりましたら、ご記入下さい。（　ID　）
どちらかの医療機関からのご紹介状をお持ちでしょうか。　□　はい　□　いいえ
上記で「はい」と答えた方　どちらの医療機関のご紹介状をお持ちですか。
□　病院　□　クリニック　□　その他（施設）　診療機関名称（　）　必ずお書き下さい。（記載が無い場合は、対象外とさせていただきますのでご注意ください。）
当てはまる□に☑をお願い致します。
・　精神科の受診は今回が初めてである。　□　はい　□　いいえ
・　臨床研究・治験（安全性を確認した後、開発段階のお薬で治療を受ける）に興味がある。
□　はい　□　いいえ
＊当院では書類作成のための診察は行っておりません。
＊初診日と再診日の曜日は同じではありません。
＊主治医の指定・変更はできません。
＊曜日の指定は予約状況によっては、希望に添えない場合があります。