産婦人科外来問診票 - 共立習志野台病院

＜産婦人科外来問診票＞
生年月日（年齢）
（　）
（ふりがな）
（西暦 ）
お名前
日中連絡が取り
やすい電話番号
記入日　平成　年　月　日
身長
体重
妊婦
（妊娠前体重）
年
月　日（　歳）
㎝ kg kg
自宅（　）　携帯（　）　勤務先等（　）
血液型
（　）型　RH（ ＋ ・ － ）
職業
性交（セックス）
経験（　あり　・ なし　）
喫煙の習慣
あり（ 1日　本 ）　・ なし
飲酒の習慣
あり（ 毎日 ・ 時々 ） →　（ 多量 ・ 中等量 ・ 少量 ）　・ なし
ご主人について
結婚について
未婚 ・ 既婚 （ 昭和 ・ 平成　年 ）
授乳中ですか？ はい　・　いいえ
（　）歳　健康 ・ 病気（ あり ・なし ） ・　死亡 （　）歳
※今回の受診にあたり　紹介状はありますか　（ あり　・　なし ）
◆月経について
初潮（　）歳
月経周期
閉経（　）歳 ※月経開始より次の月経前日までの日数
月経の量
最終開始日月経
規則的　（　日型）　・　不規則
多い　・　普通　・　少ない
月経痛
あり（ 強い ・ 我慢できる程度 ）　・　なし
（　月　日　）から（　日間）　←この前は　（　月　日　）から（　日間）　・　不明
◆妊娠・出産のことで来院された方はお答えください　※あてはまる項目に☑、または○をつけ、ご記入下さい。
□ 妊娠診断希望 ： 検査薬で調べた　□はい　（　月　日）　結果（ 陽性 ・ 陰性 ） ・ □いいえ
※妊娠と診断された場合　1）出産しますか？　（ はい　・ いいえ　・　検討中 ）
2）分娩場所は？　（ 当院　・ 他院分娩　・　検討中 ）
□ 現在妊娠中 ：分娩予定日　月　日　（ 本日　週　日 ）　・ まだ決定していない
1）出産しますか？　（ はい　・ いいえ　・　検討中 ）
2）分娩場所は？　（ 当院　・ 他院分娩　・　検討中 ）
※妊娠12週以降の方：　本日妊婦健診を希望されますか？（ はい　・ いいえ ）
いいえと答えた方 → 他院での最終健診日（　月　日）　・　未健診
□ 不妊の相談 ・ 検査，治療希望　※不妊外来は初めてですか？（ はい　・ いいえ ）
◆妊娠以外の症状についてお答え下さい。　※あてはまる項目に☑、または○をつけ、症状をご記入下さい。
□ 月経不順
□ おりものが気になる ： 量が多い ・ 色（　色） ・ におい
□ 月経痛
□ 陰部 ： かゆみ ・ 痛み ・ その他（　□ 性交痛
□ しこりがある ： 腹部 ・ 陰部 ・ 乳房
□ 腹痛 ： 上腹部 ・ へそ周囲 ・ 下腹部
□ 性病の検査
□ 膀胱炎症状
□ その他（　）
）
□ 月経をずらしたい（月経を避けたい期間 ：　月　日　～　月　日）
□ 避妊の相談 （ リング希望 ・ 低用量ピル希望 ・ アフターピル希望 ）
□ 更年期症状の相談（現在の症状をご記入下さい ：　□ その他の相談（　）
）
◆過去に輸血を受けたことがありますか？　（ いいえ ・　はい ）　※「はい」の方はお答えください
いつ（　）歳　理由 ：
◆宗教上の理由で輸血ができない等ありますか？　（ いいえ ・　はい ）　※お手数ですが、裏面もご記入下さい。
◆妊娠の経験・出産について　妊娠したことはありますか？　（ いいえ ・　はい ）　※「はい」の方は、あてはまる項目に○をつけ、ご記入下さい。
1）　（ 西暦 ）　年　月　日 （　歳） （ 自然 ・ 吸引 ・ 帝王切開 ） 分娩時週数・児体重（妊娠　週　ｇ）
2）　（ 西暦 ）　年　月　日 （　歳） （ 自然 ・ 吸引 ・ 帝王切開 ） 分娩時週数・児体重（妊娠　週　ｇ）
出産
（　回）
3）　（ 西暦 ）　年　月　日 （　歳） （ 自然 ・ 吸引 ・ 帝王切開 ） 分娩時週数・児体重（妊娠　週　ｇ）
4）　（ 西暦 ）　年　月　日 （　歳） （ 自然 ・ 吸引 ・ 帝王切開 ） 分娩時週数・児体重（妊娠　週　ｇ）
5）　（ 西暦 ）　年　月　日 （　歳） （ 自然 ・ 吸引 ・ 帝王切開 ） 分娩時週数・児体重（妊娠　週　ｇ）
流産
（　回）
※子宮外妊
娠を含む
中絶
（　回）
1） （ 西暦 ）　年　月　日 （　歳） ： 初期 ・ 妊娠　週　＜出産場所＞
2） （ 西暦 ）　年　月　日 （　歳） ： 初期 ・ 妊娠　週　第１子 ：
当院　・
他院
3） （ 西暦 ）　年　月　日 （　歳） ： 初期 ・ 妊娠　週　第２子 ：
当院　・
他院
1） （ 西暦 ）　年　月　日 （　歳） ： 初期 ・ 妊娠　週　第３子 ：
当院　・
他院
2） （ 西暦 ）　年　月　日 （　歳） ： 初期 ・ 妊娠　週　第４子 ：
当院　・
他院
◆アレルギー・副作用について　※「はい」の方は、お答え下さい。
①アレルギーはありますか？
（ いいえ ・　はい ）
②アルコール綿・ゴム製品アレルギーは
ありますか？
（ いいえ ・　はい ）
③薬（飲み薬や注射、歯科麻酔薬など）で
副作用を起こしたことはありますか？
（ いいえ ・　はい ）
原因となるもの（　）
症状（　）
□
アルコール綿（消毒）　・　□ ゴム製品
症状（　）
医薬品名（　）　・　不明
副作用（　）
◆現在および今までにかかった病気について　※「はい」の方は、お答え下さい。
①今まで喘息にかかったことはありますか？
（ いいえ ・　はい ）
②今まで結核にかかったことはありますか？
（ いいえ ・　はい ）
□ 治療中　使用している薬（　）
□ 過去あった（　最終発作　歳　）
発症年齢　歳
予防的に内服　歳
◆下記の病気に，現在または今までにかかったことはありますか？　（ いいえ ・　はい ）
※「はい」の方はお答えください（あてはまる項目に☑、または○をつけ、ご記入下さい。）
□糖尿病 □高血圧 □心臓疾患 □甲状腺疾患 □てんかん □婦人科疾患 □機能障害（ 眼鏡　・　コンタクト ・ 難聴 ）
□膠原病 □ガン □腎臓病 □精神疾患 □血栓症 □その他（　）
◆上記の病気に，チェック☑をつけた方はお答えください。　※病名がある方はお答えください
病名（　）　発症年齢（　）歳　⇒　□ 完治した　・　□現在治療中
病名（　）　発症年齢（　）歳　⇒　□ 完治した　・　□現在治療中
治療中の方にお聞きします。現在服用している薬はありますか？　□ ない・□ ある　薬品名（　）
◆入院または手術を受けたことがありますか？　（ いいえ ・　はい ）
※「はい」の方はお答えください（あてはまる項目に☑をつけ、ご記入下さい。）
□入院したことがある　病名：　（　）歳　病院名：
□手術を受けたことがある　手術名：　（　）歳　病院名：
◆夫，およびご自分の両親あるいは兄弟（姉妹），子など血縁関係についてお聞きします
下記の病気に現在あるいは過去にかかった方はいらっしゃいますか？（あてはまる項目に☑をおつけ下さい。）
□ 結核　（ 夫・祖父・祖母・父・母・兄弟・子 ）　□ 糖尿病　（ 夫・祖父・祖母・父・母・兄弟・子 ）
□ 高血圧（ 夫・祖父・祖母・父・母・兄弟・子 ）　□ 心臓疾患（ 夫・祖父・祖母・父・母・兄弟・子 ）
□ ガン　（ 夫・祖父・祖母・父・母・兄弟・子 ）　□ その他（病名　どなた　）
☆ご記入ありがとうございました。この問診票は診察前に産婦人科外来受付にお渡しください。　共立習志野台病院　産婦人科
K20150317