平成29年度入所申込確認及び同意書(122KBytes)

入 所 申 込 確 認 及 び 同 意 書
確認及び同意項目
回答欄
1 希望した保育所を辞退した場合は年度内の優先度が下がる場合があります。
□わかりました
2 職員が関係機関において、住民基本台帳等を閲覧し、居住要件、世帯状況等について確認すること。
□わかりました
3 届出内容について、保育の運営上必要と認められる情報を保育所と共有すること。
□わかりました
4
職員が必要に応じて職場や家庭・関係機関等に電話及び直接訪問・照会を行い、保育できない状況を確認
すること。
5 公的機関から、法令等により個人情報の提供を求められた場合において、情報を提供すること。
□わかりました
□わかりました
6
支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯を含む）及び世帯情報を閲覧します。また、その情報に基
づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示します。
□わかりました
7
同一世帯に住む親族について必要書類の提出が無い場合は求職者と同様の扱いとし、指定する期日まで
に提出できない場合は退所となること。
□わかりました
保育所入所申込後、世帯構成（結婚、離婚、祖父母などと同居となった等）、申込理由（就労、病気等）、勤
8 務先や就労状況などに変更があった場合には、速やかに必要書類を提出してください。世帯状況が確認出
来ない場合、入所内定の取り消しまたは退所となる場合があります。
□わかりました
9 入所の意思がなくなった場合は、申込取下書を提出してください。
□わかりました
10 申込内容に虚偽があった場合は、入所内定及び決定を取り消します。
□わかりました
11 入所時3歳以上の児童については、主食費（月額500円）を負担すること。
□わかりました
12 職員が保育料を決定するために、関係機関で所得状況及び課税状況を確認すること。
□わかりました
13 保育料算定に必要な課税資料の提出がない場合は、最高階層での保育料決定となります。
□わかりました
14 父・母の収入が生活保護の基準を下回る場合は、同居親族も保育料算定の対象となります。
□わかりました
15 各月初日に保育所に在籍し、1日でも出席した場合は、1月分の保育料全額が発生します。
□わかりました
16 税額の修正や世帯状況の変更による保育料変更申請は、本年度内（平成30年3月末）のみとなります。
□わかりました
17
保育料は、納付期限までに必ず納付すること。また、口座残高不足や納め忘れなどにより保育料が未納と
なった場合は、速やかに納付すること。滞納のある世帯は、入所審査で減点の対象になります。
□わかりました
18
入所不承諾となった場合は、支給認定はなされていますが、支給認定証は交付したこととみなし送付いたし
ません 必要な場合は受け取ることもできます
ません。必要な場合は受け取ることもできます。
□わかりました
19 マイナンバー（個人番号）確認の必要がある場合は住民基本台帳を参照することに同意します。
◆育休中の方はこちらもチェックしてください
□わかりました
20 入所後、入所月内の復帰が必要です。職場復帰できない場合は退所となります。
□わかりました
復職後2週間以内に復職証明書が必要となります。提出できない場合は、入所決定の取り消しまたは退所
21
となることがあります。
□わかりました
◆４、５歳児クラスの方はこちらもチェックしてください
22 平成29年度の幼稚園の申込はしていません。（幼稚園と保育園の併願は出来ません）
□わかりました
◆転入予定でお申込の方はこちらもチェックしてください
23 入所希望月の前月末日までに転入手続きが完了しないときは、申込を取下げたとみなします。
□わかりました
上記事項について確認及び同意のうえ、保育所への入所を申込みします。
南風原町長　殿
平成　年　月　日
住所
南風原町字
父
印
母
印
保護者
※受領書に氏名等をご記入してください。
きりとりせん
※ご了承いただきたい事項・・
受 領 書
１．この受領書は控えになりますので、大切に保管していて下さい。
平成　年　月　日
保護者氏名：　様
２．申請いただいた方全員が入所できる訳ではございません。
児童氏名：　.
３．ご提出いただいた書類内容から選考いたします。
第１希望保育所（園）名：　保育所（園）
４．「施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書」をご提出して
いただきましたので、今後「認定証」を交付することとなりますが、当該申
請に対する決定を３０日以内には行えないため、内定通知または利用契
約決定通知書と併せて送付いたします。なお、継続入所または入所不承
諾となった場合は送付いたしません。
平成２９年度保育所入所申込み書類
一式を確かに受領いたしました。
受付印
提出書類チェックリスト
書類が不足したり、期限までに提出がない場合は、審査の対象となりません。
必要書類がそろっているか確認し、□にチェックしてください。
確認後、下記書類とともに提出してください。
□　施設型給付費・地域型保育給付費等 利用申込書兼支給認定申請書　（児童1人につき1枚必要です）
□　同意書　（世帯につき1枚必要です）
◆保育を必要とする理由を証明する書類
※○をつけてください
□　勤務証明書
父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ （
）
□　就労状況申告書（自営業・専従・内職）（農業・漁業・畜産）
父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ （
）
□　妊婦健康診査受診票の写し
母
□　診断書・障害者手帳等
父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ （
）
□　介護（看護）状況申立書
父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ （
）
□　就学・訓練状況申告書
父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ （
）
□　求職活動状況申告書
父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ （
）
□　その他（添付書類等）
父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ （
）
◆下記の条件に該当する世帯の場合はそれぞれ必要書類を提出してください
必要書類
提出が必要となる条件
戸籍謄本、児童扶養手当証書等・母子及び父子家庭等医療
ひとり親世帯
□　書、障害基礎年金証書の写し（いずれか）
身体・精神障害者手帳、療育手帳又は特別児童扶養手当証
障がい者（児）のいる世帯
□　生活保護受給証明書
生活保護を受給している世帯
□　診断書・障害者手帳等の写し
障がい児保育を希望する場合
□　平成２８年度の所得課税証明書（コピー可）
平成２８年1月1日に南風原町に住所がない方
□　転入誓約書
転入予定の方
□　賃貸借契約書等の写し
転入予定の方
□　費受給者証の写し（いずれか）
お問い合わせ：南風原町　こども課　ＴＥＬ：０９８－８８９－７０２８