「アンケート用紙」（PDF：344KB）

深夜化見直し「家庭実験」(冬季)　アンケート用紙
記入例
（世帯員 Ａ ）
色のついたセルが入力（選択）欄です
以下のアンケートにお一人ずつお答えください。
プロフィール等　※該当する選択肢の番号を○で囲むか、空欄に直接御記入ください。
年齢層
性　別
1 ～20歳
1 男
2 20代
3 30代
④40代
5 50代
6 60代
7 70代以上
②女
1 自営業・自由業
②給与所得者
3 パート・アルバイト
4 専業主夫・主婦
職業等
5 児童・生徒・学生
個　室
①あり　…　約
（自分の部屋）
6 無職（未就学児・年金受給者含む）
7 その他（
）
6 畳（個室で使用している暖房器具についても御記入ください↓）
2 なし
個室で使用
個別センサー
例；エアコン、こたつ、電気ストーブ、ガスファンヒーター、ガスストーブ、石油ストーブ、ハロゲンヒーター、ホットカーペット等
する暖房器
設置
具
※電気製品以
外の暖房器具
も記載してく
ださい。
※使用時間が
長い順に記載
してくださ
い。
※個別セン
サー設置器具
は右欄に○印
を記入してく
ださい。
1 セラミックファンヒーター（電気）
2 電気こたつ
3 電気毛布
4
5
平均的な生活実態　※普段の平均的な行動時刻及び昼間の在宅状況（日数）を御記入ください。
平
日
起床
昼間の在宅状況
６ ： 00 在宅の日数＝ 0
／５日
就寝
0
： 00
休
日
起床
7
昼間の在宅状況
： 00 在宅の日数＝ 1
就寝
／２日 23 ： 30
意識して取り組んでみたライフスタイルの見直し
※実験前から実施していた項目は、「実験前から…」の欄に○を、実験を機に取り組んでみた項目
は「実験を機に…」の欄に実施した日数を記入してください。
時
取組の内容
実験前から取
り組んでいた
実験を機に取
り組んでみた
（該当欄に○印）
（該当欄に日数）
１．帰宅後、家族と一緒に過ごした
○
２．就寝前に自分の部屋の暖房を切った
○
３．１０時以降の外出（買い物等）を控えた
○
夜
４．その他（ 部屋を移動する時は、こまめに照明を消した
）
14
５．ウォーキングやラジオ体操などの運動をした
６．メールチェックをしたり、普段より丁寧に新聞を読んだ
5
朝
７．仕事の準備や学校の宿題をした
８．その他（
）
実験期間後に変化はありましたか？
※そう思う項目に○をつけ、今後も続けるつもりの項目には、⇒（　）にも○をつけてください。
１．早寝・早起きができるようになった
（
）
⇒ 今後も続ける（
）
２．軽い運動など、朝、身体を動かすようになった
（
）
⇒ 今後も続ける（
）
３．残業を減らすようにした
（ ○ ）
⇒ 今後も続ける（ ○ ）
４．朝食を摂るようになった
（
⇒ 今後も続ける（
５．家族と一緒に過ごす時間が増えた
（ ○ ）
６．睡眠時間が取れ、身体が休まった
（
）
７．朝、すっきり目覚めるようになった
（
）
８．体調がよくなった
（
）
９．仕事・勉強の集中力が高まった
（
）
10．日中、眠気を感じることが少なくなった
（
）
11．イライラすることが少なくなった
（
）
12．（親から見て）子どもの表情が明るく、元気になった
（
）
13．帰宅時刻が早まり防犯面での心配が減った
（
）
14．省エネ意識が高まった
（ ○ ）
15．その他（
）
）
⇒ 今後も続ける（ ○ ）
⇒ 今後も意識を持ち続ける（ ○ ）
）
ライフスタイルの見直しについて、御意見をお聞かせください。
≪ライフスタイルの見直し（実験）で苦労した点はどのようなことですか≫
早寝は意識すればできなくもないが、早起きはなかなかできない。特に冬は寒いし暗いし、早起きはつらかった。
≪ライフスタイルを見直すに当たり何が必要だと思いますか≫
やる気
≪ライフスタイルの見直しを定着させるには何が必要だと思いますか≫
職場環境（残業を減らそうという組織全体の取組）
その他、感想など自由にお書きください。
省エネナビを設置すると、省エネ意識が高まると思った。早寝早起き以外のエコな行動も、できるだけ続けたい。
御協力ありがとうございました。
深夜化見直し「家庭実験」(冬季)　アンケート用紙
（代表者用）
色のついたセルが入力（選択）欄です
以下のアンケートに、代表の方がお答えください。
世帯のプロフィール等　※該当する選択肢の番号を○で囲むか、空欄に直接御記入ください。
所在属性
(
住宅形態
(
世帯構成
）　※居住市区町村名
）一戸建て ・ （
1 単身
）集合住宅（
2 夫婦のみ
F)
3 親子
間取り（
4 三世代以上
）…２Ｋ，４ＬＤＫ　等
5 その他
(計
人）
※単身赴任や留学など別居中の御家族は除き、ホームステイ中など同居の非親族は含めてください。
居間・共用
スペースで
使用する暖
房器具
※電気製品以
外の暖房器具も
記載してくださ
い。
※使用時間が
長い順に記載し
てください。
※個別センサー
設置器具は右
欄に○印を記入
してください。
例；エアコン、こたつ、電気ストーブ、ガスファンヒーター、ガスストーブ、石油ストーブ、ハロゲンヒーター、ホットカーペット等
個別センサー
設置
1
2
3
4
5
家族で意識して取り組んでみたライフスタイルの見直し
※実験前から実施していた項目は、「実験前から…」の欄に○を、実験を機に取り組んでみた項目
は「実験を機に…」の欄に実施した日数を記入してください。
時
取組の内容
実験前から取
り組んでいた
実験を機に取
り組んでみた
（該当欄に○印）
（該当欄に日数）
１．帰宅後、家族全員が一部屋で過ごした
２．居間のテレビを消して家族で会話をした
夜 ３．居間の暖房を、就寝前、早めに切った
４．帰宅が１０時以降になる外出（家族での外食等）を控えた
５．その他（
）
６．家族がそろって朝食を食べた
朝
７．その他（
）
差し支えなければ御記入ください。（内容確認等のお問い合わせをする場合にのみ使用します。）
氏　名
※昼間、連絡が取りやすい電話番号、メールアドレスなどを御記入ください。
連絡先
※ご記入いただいた個人情報につきましては、深夜化見直し家庭実験の目的以外で利用し、又は第三者に提供することはありません。
御協力ありがとうございました。
深夜化見直し「家庭実験」(冬季)　アンケート用紙
（世帯員 Ａ ）
色のついたセルが入力（選択）欄です
以下のアンケートにお一人ずつお答えください。
プロフィール等　※該当する選択肢の番号を○で囲むか、空欄に直接御記入ください。
年齢層
1 ～20歳
性　別
1 男
2 20代
3 30代
4 40代
5 50代
6 60代
7 70代以上
2 女
1 自営業・自由業
2 給与所得者
3 パート・アルバイト
4 専業主夫・主婦
職業等
5 児童・生徒・学生
1 あり　…　約
個　室
（自分の部屋）
6 無職（未就学児・年金受給者含む）
7 その他（
）
畳（個室で使用している暖房器具についても御記入ください↓）
2 なし
個室で使用
個別センサー
例；エアコン、こたつ、電気ストーブ、ガスファンヒーター、ガスストーブ、石油ストーブ、ハロゲンヒーター、ホットカーペット等
する暖房器
設置
具
※電気製品以
外の暖房器具
も記載してく
ださい。
※使用時間が
長い順に記載
してくださ
い。
※個別セン
サー設置器具
は右欄に○印
を記入してく
ださい。
1
2
3
4
5
平均的な生活実態　※普段の平均的な行動時刻及び昼間の在宅状況（日数）を御記入ください。
平
日
起床
：
昼間の在宅状況
在宅の日数＝
／５日
就寝
：
休
日
起床
：
昼間の在宅状況
在宅の日数＝
就寝
／２日
：
意識して取り組んでみたライフスタイルの見直し
※実験前から実施していた項目は、「実験前から…」の欄に○を、実験を機に取り組んでみた項目
は「実験を機に…」の欄に実施した日数を記入してください。
時
取組の内容
１．帰宅後、家族と一緒に過ごした
２．就寝前に自分の部屋の暖房を切った
夜
３．１０時以降の外出（買い物等）を控えた
４．その他（
）
５．ウォーキングやラジオ体操などの運動をした
６．メールチェックをしたり、普段より丁寧に新聞を読んだ
朝
７．仕事の準備や学校の宿題をした
８．その他（
）
実験前から取
り組んでいた
実験を機に取
り組んでみた
（該当欄に○印）
（該当欄に日数）
実験期間後に変化はありましたか？
※そう思う項目に○をつけ、今後も続けるつもりの項目には、⇒（　）にも○をつけてください。
１．早寝・早起きができるようになった
（
）
⇒ 今後も続ける（
）
２．軽い運動など、朝、身体を動かすようになった
（
）
⇒ 今後も続ける（
）
３．残業を減らすようにした
（
）
⇒ 今後も続ける（
）
４．朝食を摂るようになった
（
）
⇒ 今後も続ける（
）
５．家族と一緒に過ごす時間が増えた
（
）
⇒ 今後も続ける（
）
６．睡眠時間が取れ、身体が休まった
（
）
７．朝、すっきり目覚めるようになった
（
）
８．体調がよくなった
（
）
９．仕事・勉強の集中力が高まった
（
）
10．日中、眠気を感じることが少なくなった
（
）
11．イライラすることが少なくなった
（
）
12．（親から見て）子どもの表情が明るく、元気になった
（
）
13．帰宅時刻が早まり防犯面での心配が減った
（
）
14．省エネ意識が高まった
（
）
⇒ 今後も意識を持ち続ける（
）
15．その他（
）
ライフスタイルの見直しについて、御意見をお聞かせください。
≪ライフスタイルの見直し（実験）で苦労した点はどのようなことですか≫
≪ライフスタイルを見直すに当たり何が必要だと思いますか≫
≪ライフスタイルの見直しを定着させるには何が必要だと思いますか≫
その他、感想など自由にお書きください。
御協力ありがとうございました。