抗菌薬の適正使用 - 日本赤十字社 松山赤十字病院

Infection
Control
Team
抗菌薬の適正使用
松山赤十字病院 ICT
(腎臓内科) 岡 英明
平成27年度
ﾓｰﾆﾝｸﾞﾚｸﾁｬｰ
2015/05/21
しばしば耳にする上級医の声
「取り敢えずカルバペネム使っとこう！」
「効いてるみたいだからカルバペネム続けよう！」
「ゾシン®が効かないからカルバペネムに変更しよう！」
「カルバペネムで熱が下がらない、どうしよう？」
「CRP ○○mg/dlで下がり止まったけどいつまで続けよう？」
これらに 『正しく』 突っ込み、返答出来るようになろう！
何故、抗菌薬は適正使用が必要なの？
抗菌薬を使うと100%耐性菌が生じる！
耐性菌の歴史
新規抗菌薬は開発され難い！
理由
①経口薬と比較して、
使用期間が短く
売り上げが伸びない
②使用が制限される
③直ぐに耐性化してしまう
↓
企業にメリットが少ない
耐性化を回避するために・・・
・ターゲットを絞る ＝ 狭域な抗菌薬を選ぶ
・確実に治癒させる ＝ 十分量を投与
・ダラダラ続けない ＝ 標準的な治療期間を参考にする
耐性化し易い代表的な菌2つは？
緑膿菌・結核菌
緑膿菌が起因菌になることは多くない！
血流感染の主要な菌
MRSA/MSSA
：51件
連鎖球菌/腸球菌
：44件
嫌気性菌
：26件
腸内細菌群
：115件
CNS
：61件
・コンタミ or
カテ感染
緑膿菌
：6件
・比較的稀
・免疫不全
ｶﾝｼﾞﾀﾞ
：4件
／総計327件 当院・平成25年度データ
・術後 or
カテ感染
耐性化を回避するためには・・・
無駄に緑膿菌をカバーしない!
例外）好中球減少、緑膿菌定着あり、
COPD・間質性肺炎等の肺に基礎疾患
抗緑膿菌活性のある抗菌薬
カルバペネム系
ゾシン®(T/P)
ワイスタール®(C/S) ピペラシリン(PIPC)
：90∼94%
：93%
：90%
：89%
ニューキノロン系 第4世代セフェム セフタジジム®(CAZ) アミノグリコシド系
：92～93%
：91~95%
：96%
：80~99%
当院・平成26年度上半期データ
一旦、休憩・・・
Q1. 風邪ひいて抗菌薬を
飲んだことは？
Q2. 風邪を100%治せる
自信は？
A1. クスリが要らないのが 『風邪』
A2. 自然に治るのが 『風邪』
『風邪』 診療の唯一のポイントは、
風邪以外の疾患の除外！
抗菌薬を使用する際のポイントお願い
• 何処の臓器の感染か？
• 何という菌が起因菌か？or 起因菌である確率が高いか？
• 使用する抗菌薬はどういう菌をカバーするのか？
•
〃
どういう菌をカバーしないのか？
•
〃
の副作用は？相互作用は？
•
〃
の投与量は？腎機能で減量が必要か？
•
〃
の臓器移行性は？
これらを常に考える
• どの程度の期間治療するのか？
癖をつける！
• 改善の指標は？その指標の信頼性、特徴は？
• 抗菌薬以外の治療：①物理的に菌を減らす ②栄養状態の維持・改善
③免疫力を落とさない
抗菌薬を使用する際のポイントお願い
• 臓器 → 起因菌は絞られる。炎症ある箇所は痛い！ことが多い。
臓器症状が乏しい=IE、カテ感染をr/o。血培2ｾｯﾄ・UCG・CT等。
• 起因菌 → 臓器は絞られる
• （自分も含め非専門医が）日常使いこなすべき抗菌薬は多くない→表を参照
• 投与量→表を参照
• 移行の悪い臓器は少ない → 中枢神経、眼、前立腺、骨、膿瘍、ﾊﾞｲｵﾌｨﾙﾑ
• 標準的な治療期間 → 表を参照
• 指標はバイタル、Impression、検査の組み合わせ
×：C-Xp、CRP、βD-glu等の正常化は遅い ∴自信あればﾌｫﾛｰの検査不要
• 抗菌薬以外の治療：①ドレナージ・人工物抜去
②③早期経腸栄養、probiotics/prebiotics、BSｺﾝﾄﾛｰﾙ
いつでも参照できるツール
臨床的に重要な細菌分類
PC
感
受
性
耐
性
が
強
い
ブドウ球菌
→ コアグラーゼ試験
陽性 = 黄ブ菌（MSSA，MRSA）
陰性 = CNS（表ブ菌，S.lugdunensis,他）
+
連鎖球菌
→ 肺炎球菌
溶連菌, 腸球菌
GNR
腸内細菌群
→ E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ, 他
ブドウ糖非発酵菌
→ 緑膿菌, ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ, 他
嫌気性菌
+
GPC
横隔膜より上
→ ペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム, 他
横隔膜より下
±
→ バクテロイデス･フラジリス
･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生
その他
ｸﾞﾗﾑ陽性桿菌
ｸﾞﾗﾑ陰性球菌
コリネバクテリウム
リステリア
(→ 食中毒, 髄膜炎)
ナイセリア(淋菌, 髄膜炎菌)
モラクセラ･カタラーリス
･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生
PC
・
CLDM
感
受
性
各菌に対する抗菌薬選択（=Definitive therapy）
GPC
ブドウ球菌
MSSA
MRSA
MR-CNS
嫌気性菌
CEZ（1世代）
VCM
横隔膜より上
PCG大量(1200~2400万U)
ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系, LVFX, VCM
連鎖球菌
横隔膜より下
肺炎球菌 ⇒ PSSP, PISP,
PRSP
溶連菌
腸球菌 ⇒ E. faecalis,
E. faecium
ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系
GNR
腸内細菌群
緑膿菌,
β-ﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬
MNZ, CMZ，ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系
1~3世代，他
ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系
E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ,他・・・ESBL産生(‐)，ESBL産生(+)
ブドウ糖非発酵菌
ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系，CLDM
（CMZ, βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬が有効なことも多い）
PIPC, CAZ（3世代），4世代，ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系
ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ
ST, MINO
培養検査について
喀痰培養の解釈
・痰培は「質」が大事
Geckler分類
1,2 =「唾液培養」･･･評価に値しない
3 ･･･判断に迷う。誤嚥なら起炎菌と判断可
4,5 =「良質な膿性痰」
6 ･･･判定不可
※ 『 貪食像 』は起炎菌診断の感度は低いが特異度は高い。
しかし100%ではない･･･
vs 誤嚥性肺炎
• 高齢者肺炎の殆どが誤嚥性肺炎
• 培養ではGeckler 3：口腔内常在菌
亀田1 ページで読める感染症ガイドライン
◆ 市中発症
➡ セフトリアキソン®でOK！（∵大抵の口腔内嫌気性菌もカバー）
◆ 口腔内が汚い・膿性痰
➡ スルバシリン® or ダラシン®
vs 誤嚥性肺炎
自然に解熱・治癒する
化学性肺臓炎もある!!
抗菌薬投与せずとも悪化していかない
抗菌薬の種類よりも予防が予後には影響!!
・口腔ケア･･･ 口腔内雑菌の減少 ＜ 口腔内刺激でｻﾌﾞｽﾀﾝｽP放出！
歯が無くても効果あり！
・ACE阻害薬･･･極少量でも効果あり！
ｺﾊﾞｼﾙ®・ｶﾌﾟﾄﾘﾙ®はｱﾙﾂﾊｲﾏｰ予防効果も！
高齢者にはARB<ACE-I！
・ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ®･･･ｱｽﾋﾟﾘﾝと比較し肺炎予防効果が有意！
他、半夏厚朴湯®、ガスモチン®も肺炎予防効果あり！
EARLの医学ノート
・一方、胃酸抑制薬は肺炎再発リスクあり！
CD腸炎含め、感染症予防には粘膜保護薬！ 抗菌薬以外の誤嚥性肺炎治療
培養検査に話を戻して・・・
便培養：入院中に発症した下痢に対しては不要！
カンピロバクター・サルモネラ・病原性大腸菌等の検索に使用！
（∵ いわゆる 『食中毒菌』 は院内発症はあり得ない・あってはいけない）
院内発症の感染性腸炎➡ Clostridium difficile腸炎(CDI)が殆ど！
➡ CDトキシン（toxin A/B, 抗原）
➡ 軽症：フラジール®、重症：VCM内服
（／10～14日間。再検査は不要）
無菌検体以外では･･･
検出されても起因菌でない可能性あり
・尿培養のCandida，黄ブ菌，腸球菌
・殆どが定着状態で治療対象となり難い
・治療すべき例外的状況は
①症状が強い
②腎移植前後
③泌尿器科的処置の前後 ④好中球減少症
⑤妊婦
⑥菌血症を伴う
・痰培 ・創部
・長期留置されたﾄﾞﾚｰﾝ
の Candida，表皮ブ菌
経口抗菌薬について
経口抗菌薬の使い方
①軽症の外来治療
②静注薬からの切り替え
③第一選択薬として
【 選択のポイント 】
Bioavailability(吸収率)が高いこと！
吸収率の高い経口抗菌薬
ペニシリン系
経口抗菌薬
サワシリン®、オーグメンチン®
バイオアベイラビリティ
80% (CVA:30~98%)
第1世代セフェム
ニューキノロン系
テトラサイクリン系
（メトロニダゾール）
（ST合剤）
リンコマイシン系
オキサゾリジノン系
ケフレックス®
シプロキサン®、クラビット®、アベロックス®
ミノマイシン®
フラジール®
バクタ®
ダラシン®
ザイボックス®
90%
70、99%、89% *
93~95%
100%
85%
90%
100%
＊制酸剤（Mg、Ca、Al）や鉄剤（Fe）により著明に吸収が低下
やや低い： マクロライド系 ジスロマック®、クラリス® 37%、50%
ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症
治療ｶﾞｲﾄﾞ2013
吸収率の低い経口抗菌薬
経口抗菌薬
バイオアベイラビリティ
第3世代セフェム メイアクト®、フロモックス®、（セフゾン®） 16%、不明、（25%）
第3世代セフェムのその他の特徴 として
ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症
治療ｶﾞｲﾄﾞ2013
・海外では殆ど使われていない＝エビデンスに乏しい
（IDSAｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは 『細菌性咽頭炎にセフェム系を使用しないこと』 を推奨）
・日本では大量に誤用されている
（例：風邪、気管支炎、咽頭炎、 副鼻腔炎、歯科での予防投与）
・低濃度で広域にカバーする為、耐性化やCDIの原因になる
・副作用も当然ある
（重篤な副作用：小児でのカルニチン欠乏による低血糖）
適正使用の第一歩は
適正な診断
非感染性発熱の鑑別
院内発症の非感染性発熱
①アルコール・薬物離脱
③輸血後発熱
⑤脳梗塞・脳出血・クモ膜下出血
⑦心筋梗塞
⑨無石性胆嚢炎
⑪誤嚥性(化学性)肺臓炎
⑬急性呼吸促迫症候群
⑮深部静脈血栓症・肺塞栓
⑰血腫
⑲造影剤反応
㉑褥瘡潰瘍
②術後発熱 ペニシリン系・
④薬剤熱
セフェム系で多い
⑥副腎不全
⑧急性膵炎
⑩腸管虚血・消化管穿孔
⑫消化管出血
⑭脂肪塞栓
⑯痛風・偽痛風
⑱静脈炎・血栓性静脈炎
⑳腫瘍熱
『比較三原則』
①比較的徐脈 ②比較的元気 ③比較的CRPが低い
症例①
• 脊損で整形外科入院中
• 尿カテ留置中に膿尿と発熱が出現
• 抗菌薬投与するも解熱せずコンサルト
診断
深部静脈血栓症
症例②
• 大腸癌に対して腸切+ストーマ造設術後
• 術後2週間目、退院前日に発熱とWBC 30000/μlの上昇を認めコンサルト
診断
Clostridium difficile腸炎
上級医への正しい突っ込み
「取り敢えずカルバペネム使っとこう！」
➡ カルバペネムはESBL産生菌や
敗血症性ｼｮｯｸに取って置きましょう
「効いてるみたいだからカルバペネム続けよう！」
➡ 感受性が良く、経過も良いから
狭域な抗菌薬、経口薬に替えましょう
「ゾシン®が効かないからカルバペネムに変更しよう！」 ➡ 殆どカバー範囲は変わりません。
E.faeciumやMRSA、Candidaの関与を
疑いましょう
「カルバペネムで熱が下がらない、どうしよう？」
➡ E.faecium、MRSA、Candida以外に
WBC高値・下痢があればCD腸炎
元気なら薬剤熱、偽痛風、DVTなどを
鑑別しましょう
「CRP ○○mg/dlで下がり止まったけどいつまで続けよう？」 ➡ 元気そうだし標準治療期間も
満たしているのでやめましょう