ルノー財団プログラム願書

様式１
番号
（記入不要）
ルノー財団プログラム願書
（英名：姓，名）
ふ
り
が
生年月日（西暦）
学
内
身
分
（該当箇所に○を
つ け る こ と ）
絡
別
な
年
応 募 者 氏 名
連
性
先
学部・研究科
学部・修士・博士 課程
年
（学部４年生：修士進学後所属予定
キャンパス：大岡山・すずかけ台
所属研究室：
研究室
（学部４年生：修士進学後の所属予定研究室
E-mail
月
日
男
・
女
学科・専攻
学籍番号
研究科
専攻）
内線（教員室・学生室）
研究室）
携帯電話等
Ｃｙｃｌｅ Ｍａｊｏｒｓ（当該プログラム選択の場合は下記も記入のこと）・ 国際ＭＢＡ ・ Ｐａｒｉｓ Ｔｅｃｈ 修士号
派遣希望
先に○を
第１希望
すること
第２希望
パリ第１大学（ソルボンヌ）： Master1, Master2
又は
パリテック： 国際課程
希望コース（
）
パリ第１大学（ソルボンヌ）： Master1, Master2
又は
パリテック： 国際課程
希望コース（
）
フランスでの希望学科・専攻等
上記の記入事項を確認しました。 学部・学科/研究科・専攻名
学科長/専攻長署名
印
※注
１．学部生は学科長に、大学院生は専攻長に、応募について確認の署名・押印を頂いてから応募して下さい。
２．英名はパスポートに記載されたとおりの氏名を記入すること。
３． E-mail アドレスは学内支援グループ（留学生課）からの連絡，ルノー財団へ登録する際に使用するので，通常利用するアド
レスで添付ファイルも利用可能なアドレスとすること。
４．成績評価点数は，学部在学時の成績を３段階（80∼100 点＝3.0，70∼79 点＝2.0，60∼69 点＝1.0）で換算した後
に，全取得単位数の評価平均値を算出するものです。
（換算ポイント 3.0 の単位数×3）＋（換算ポイント 2.0 の単位数×2）＋（換算ポイント 1．０の単位数×1）=成績評価点数
総取得単位数
※記入いただいた情報はルノー財団プログラムの選考および派遣業務のため以外には利用されません。国際室学内支援
グループ（留学生課）が必要と判断したときは出願者への連絡に使用します。