記入例 - 日本心理学会

公益社団法⼈⽇本⼼理学会 ⼊会申込書
記入見本
入力見本を青色で表示しています。
公益社団法⼈⽇本⼼理学会 殿
2016年9⽉1⽇
申請⽇：
正会員1名から「推薦」を受
けてください。
正会員の推薦を得ることが
難しい場合は，「なし」と記
入してください。
推薦者
勤務先
入会申込書は，A4用紙に白黒で
印刷し，記入してください。ご郵送
いただくか，スキャンしてメールに
添付してお送りください。
⽒名
⼊会年度
入会後，JPAマイページ(会員専用
サイト)での相互検索で，非公開希
望の場合は「公開」欄に，「×」を上
書きしてください。（「×」がない場
合は公開となります）
黄色欄，以下同様です。
機関誌，請求書について，希望す
る送付先に「○」をつけてください。
所属先は勤務先，在学校のいずれ
か1か所，また所属機関名，職名
も，1つのみの登録となります。
2つ以上記載がある場合は，第1の
ものを登録します。
研究奨励優遇を受ける場合の所属
は，在学校となります。
所属先の住所を記入してください。
⽒名
2016
「入会年度」欄には，入会を希望
する年度(4月-3月)をご記入くだ
さい。記入がない場合は，書類受
領時の年度となります。
なし
申込者
(a) 姓
⼼理 花⼦
(b) 性 別
名
フリガナ
シンリ
ハナコ
男性 ／ ○⼥性
姓 名
⼼理
花⼦
(C) ⽣ 年 ⽉ ⽇(⻄暦)
ローマ字
1980年1⽉1 ⽇
Shinri Hanako
主
公開
(d)
E-mail
shinri.hanako@***.***.**
学会からの⼀⻫メール配信希望： ○
副
○
(e)-1 機関誌送付希望 ⾃宅／所属 (e)-2 請求書送付希望○⾃宅／所属 (f) 認定⼼理⼠番号
(g) × 〒 ***-***
東京都***区***町1-2-3 ***マンション101
⾃ 公
宅 開
住
03-****-****
Tel (主)
公開
所
Tel (副)
090-****-****
(h)
勤
務
先
ま
た
は
在
学
校
公開
公開
公
開
勤
務
先
公
開
公開
認定心理士の方は，「認
定心理士番号」を記入して
ください。
Fax
所属機関名 ⽇本⼼理⼤学⼼理学研究科
職名
講師
形態
○常勤 ／⾮常勤
〒 ***-***
東京都***区***町4-5
Tel
公開
03-****-****
123
内線
（　年⼊学）
その他[
在籍課程
]
〒
公開
Tel
公開
卒業/修士/博士論文は，タイト
ルと指導教官名を記入してくだ
さい。
「専門分野」は，必ず1つ以上を
選択し，数字に○をつけてくださ
い。
1.（知覚，生理，思考，学習）
2.（発達，教育）
3.（臨床，人格，犯罪，矯正）
4.（社会，産業，文化）
5.(方法，原理，歴史，一般）
学士課程（学部）卒業と，それ
以降の学歴を入力してください。
常勤／非常勤について，
「○」をつけてください。
（「○」のない場合は常勤
となります）
Fax
⼤学名，
研究科・
専攻名
在
学
校
配信が不要の場合は
「×」を記入してください。
(「×」のない場合は配信と
なります）
Fax
内線
「課程名」欄には，
・学士課程（学部）
・修士課程
・博士課程
・博士前期課程
・博士後期課程
・専門職学位課程
・科目履修
・研究生
・その他
の課程名を記入してくださ
い。
主要略歴
(職歴他)
主著・主論⽂
卒業論⽂：
（卒業論⽂を
×××と○○○の関連（指導教官：⽇⼼ 太郎教授）
含む）
所属の学術諸
団体等
(k)
専⾨分野
専⾨区分1（必須）
専⾨区分2
専⾨区分3
会費優遇措置希望
○なし
1
２
３
４
５
1
２
３
４
５
1
２
３
４
５
希望する優遇措置
（研究奨励／夫婦）に，
「○」をつけてください。
年 希望優遇措置
あり： 希望適⽤年度
研究奨励／夫婦優遇
(j) 学歴情報（学⼠課程（学部）とそれ以降の学歴）
「課程名」欄には，
・学士課程（学部）
・修士課程
・博士課程
・博士前期課程
・博士後期課程
・専門職学位課程
の課程名を記入してください。
研究生，科目履修，専門学校
は，学歴に含めません。
学
歴
1
学
歴
2
学
歴
3
学
歴
4
学
歴
5
×
公
開
⼤学名 ⽇本⼼理⼤学
学部・研究科・専攻名 ⼼理学部⼼理学科
課程名 学⼠課程(学部)
⻄暦
2002
年
卒業/修了 卒業
⼤学名 ⽇本⼼理⼤学
公
開
課程名 修⼠課程
⼤学名
公
開
「卒業/修了」欄には，
・卒業
・修了
・中途退学
・満期退学
の別を入力してください。
学部・研究科・専攻名 ⼼理学研究科⼼理学専攻
⻄暦
2005
年
卒業/修了 修了
2010
年
卒業/修了 満期退学
⻄暦
年
卒業/修了
⻄暦
年
卒業/修了
⽇本⼼理⼤学
学部・研究科・専攻名 ⼼理学研究科⼼理学専攻
課程名 博⼠後期課程
⻄暦
⼤学名
公
開
学部・研究科・専攻名
課程名
⼤学名
公
開
学部・研究科・専攻名
課程名
公開
博⼠号1　名称
学
公開 博⼠号2　名称
位
公開 博⼠号3　名称
博⼠(⼼理学) ××⼤学
取得年
2012
年
取得年
年
取得年
年