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1 血管炎 - 久留米大学
血管炎症候群 久留米大学第一内科 膠原病班 本多 靖洋 ① 高安動脈炎 ② 側頭動脈炎（巨細胞性動脈炎） ③ 結節性多発動脈炎（Polyarteritis Nodosa：PN=古典的血管炎：Classical PN） ④ 川崎病 ⑤ 顕微鏡学的血管炎（microscopic polyangiitis：MPA） ⑥ Churg-Strauss 症候群（アレルギー性肉芽腫性血管炎：AGA） ⑦ Wegener 肉芽腫症 ⑧ 過敏性血管炎 ⑨ Henoch-Schönlein 紫斑病 ⑩ 本態性クリオグロブリン血症 ⑪ Cutaneous leukocytoclastic angitis（皮膚限局 PN） Chapel Hill Consensus Conference の分類（1994） 総論 ＜血管炎の頻度＞ 大動脈炎症候群：約 5000 名 男性 1 女性 9 15-35 歳に発症のピークがある 結節性多発動脈炎：古典的 PN と MPA を明確に分けて集計した報告はない。PN と して約 1400 人。男女比は 1：1（イヤーノートには男性 2:女性 1 とあるが特定 疾患研究会では 1：1） AGA：450 人位 男性 4 女性 6 Wegener 肉芽腫症：670 人位 30-60 歳に多い。 男女比 1：1 男性 30-60 歳、女性 50-60 歳に多い。 PN には乳児、小児例もある。Wegener 肉芽腫にも学童発症例がある。 側頭動脈炎：米国では年間有病率 16.3/10 万人 日本では稀 高安動脈炎：欧州では稀であるが、日本では珍しくない。30/10 万人。90%以上 が若い女性である。 川崎病：1990 年までの累積集計は 10 万 5627 人。年間約 7000 人発症。 血管炎を伴う疾患として Beçhet 病：2 万人（その中に血管ベーチェット病が含まれる。）、RA：70 万人（血 管炎を伴う悪性関節リウマチの発症率は 1%以下）、SLE3 万人のうち 約 20%が皮膚血管炎を合併する。 ＜Key point＞本によっては古典的 PN と mPA と AGA をごちゃ混ぜにして考えて いる本が存在する。かつての世界中での分類もそうであったので仕 方ないが、現在は疾患によって合併症の発生頻度が異なり、予後も 違ってくるので、はっきり区別して理解する必要がある。先生方も その違いをはっきり理解するように。 ＜大動脈炎症候群：脈なし病＞ 【病因】高安動脈炎の発症の機序は依然として不明であるが、感冒様症状が前 駆症状として認められることが多く、何らかのウイルス などの感染 が本症の引き金になっている可能性がある。それに引き続いて自己 免疫的な機序にて血管炎が進展していることが考えられている。実 際にはより多くの例で大動脈炎が生じているが、炎症制御に関わる 遺伝要因により一部の例で臨床的に大動脈炎と診断されるような大 きな狭窄や閉塞、拡張などを引き起こす炎 症へと進展しているので はと考えられている。 高安動脈炎に関する厚生労働省難治性血管炎研究班の報告による と、高安動脈炎患者の約 98％は家族歴を有さない。しかしながら、 一卵性双生児症例などの存在は、本症発症に相関する遺伝要因の存 在を示唆していると考えられる。 本邦においては免疫制御に関わる HLA クラス I 分子-B*5201、 B*3902 との有意な相関が知られている。特に HLA-B52 陽性高安動脈 炎患者では B52 陰性例に比して有意に強い血管炎を生じる傾向があ り、ステロイド投与量が B52 陰性例に比較して多量である。さらに 本症の予後に大きな影響を与える大動脈弁閉鎖不全症の合併する割 合が B52 陽性例では増加していることが明らかになっている。 また、男女比を検討すると上述したように 1 対 9 と女性に好発す ることがわかっており、女性ホルモンが何らか本症の進展に関与し ていることが示唆される。 【検査】CT、MRA、血管造影 【治療】ステロイド（大量）免疫抑制剤、アスピリン、ジピリダモールなど ＜PN＞ 厚生労働省の診断基準を①に示す。特徴は血管造影で診断することである。血 管造影はスライド①に示す。 ＜MPA＞ 厚生労働省の診断基準を②に示す。特徴は生検で診断することである。腎臓の 半月体形成性腎炎はスライド②に示す。 ＜PN、MPA に共通して起こりうる症状＞ 【消化器病変】 腹痛の頻度は高い。腸病変（下痢、下血、イレウス、阻血による疼痛、穿孔）、 胆嚢炎、膵炎、虫垂炎、腹膜炎がある。腹部臓器の梗塞壊死を呈し た例は予後不良である。（スライド③） 【末梢神経炎】 PN の 20-70%に生じる。栄養血管の虚血による。多発性単神経炎または多発神経 炎の形で、疼痛、痺れ感、知覚障害を示す。 【中枢神経炎】 末梢神経炎より頻度が少ない。（8-20%程度） 【心臓】 乳幼児 PN は冠動脈が高率に障害される。成人の心合併は予後決定因子であるが、 PN そのものと言うよりは、ステロイド投与による動脈硬化や、炎症 による動脈硬化が関与している可能性が高い。 【特殊な PN】 限局型（isolated PN）：一臓器の限局病変、無石性胆嚢炎、虫垂炎として手術 され術後に CRP が陰性化する。全身性炎症所見がなければ内科的治 療をする必要がない。 皮膚（cutaneous）PN 皮膚のみで内臓障害を示さない。ただし関節痛は伴ってよい。皮膚生検で壊死 性血管炎があり、経過を通じて臓器障害の徴候が認められなければ この診断になる。CRP は上昇する。 【PN の治療】 ①PSL60mg/day x8 週間より治療開始。 ②シクロフォスファミド（エンドキサン）、アザチオプリン（イムラン）内服 1-2mg/kg/day ①+②を基本とし必要に応じてソルメドロールパルスを追加。RPGN には血漿交換 も考慮する。 ＜アレルギー性肉芽腫性血管炎： allergic granulomatous angitis(AGA) =Churg-Strauss 症候群）診断基準③ ① 炎症反応 ② 晩期発症の気管支喘息⇒好酸急増多と喘息が先行する血管炎と考える。 ③ 多発単神経炎 ④ 末梢血好酸球増多 で特徴づけられる。（②、③、④を三徴という。） ⑤ 腎障害は殆どないか軽微である。 ⑥ 関節痛、筋痛、脱力は頻度が高く初診時の主訴になりやすい。 ⑦ 皮膚、中枢・末梢神経、心臓、心外膜、肺、胸膜、消化器等の臓器 障害もありうる。 【病因】気管支喘息、好酸球増多症を有する症例に発症することから、何 らか の抗原刺激により発症すると考えられる。抗原刺激により好酸球が活性化され、 好酸球より種々の組織障害因子が放出される。その結果、小動脈∼毛細血管 に 血管炎を生じ、多彩な臨床症状を呈する。尚、ロイコトリエン受容体拮抗薬で、 同様症状を認めることがある。又、抗好中球細胞質抗体の中の抗 MPO 抗体 （抗 ミエロぺルオキシダーゼ抗体）が、50％の症例で検出される。此等のことから、 ロイコトリエンや抗 MPO 抗体が、発症に関与していることが考えられている。 【検査】RF 陽性が多い。生検による診断⇒欠陥壁に好酸球浸潤を伴う肉芽腫が 見られる。 【治療】ステロイド難治例はシクロフォスファミド、アザチオプリンを併用す る。 ＜Wegener 肉芽腫＞診断基準④ 【病因】 上気道の細菌感染をきっかけに発症したり、細菌感染により再発がみ られることが多いので、スーパー抗原の関与も推定されるが、真の原因は不明 である。 欧米では特定のＨＬＡ抗原をもつ人に発症しやすいとの成績もあるが、我が 国では特定 HLA 抗原との相関は見出されていない。最近 PR-3ANCA が発症 要因 として注目されている。PR-3ANCA と炎症性サイトカインの存在下に好中球が活 性化されて活性酸素や蛋白分解酵素が血管壁に固着した好中球より放 出され て血管炎や肉芽腫性炎を起こすと見なされている。 【病理】血管外肉芽腫の存在、多核巨細胞を含む。 【臨床症状】（E；ear）頭頚部、上気道の血管炎 鼻汁、鼻出血、鼻閉、疼痛、副鼻腔炎、骨軟骨破壊（鞍鼻）、上強膜（ス ライド） ・角膜・結膜・虹彩炎、眼球圧迫、耳鳴り、難聴、耳痛、中耳 炎、咽喉頭潰瘍、気道狭窄 （Ｌ；Lung）肺の肉芽腫、ないし血管炎→浸潤影、空洞、結節影（ス ライド）、喀血、二次感染を伴いやすい （Ｋ；Kidney）mPA と同じ臨床像を呈する。 E→L→K の順に進行するのが典型的と言われている。 PR3-ANCA の出現が高率で疾患特異性が高いとされているが、Wegener 肉芽腫で も PR3-ANCA 陰性も存在する。（資料４） 【治療】ステロイド難治例はシクロフォスファミド、アザチオプリンを併用す る。 ここで腎生検について 壊死性血管炎：血管壁のフィブリノイド壊死（急性期） 、肉芽腫、内弾性板の断 裂（治癒過程）を認める。繊維化ないし閉塞した古い動脈病変も PN 類縁群疾患 の特徴。 巣状壊死性糸球体ないし半月体形成性腎炎は mPA、Wegener 肉芽腫の診断根拠に はなるが同定することは出来ない。AGA は腎病変は稀である。 血管炎症候群 久留米大学第一内科 膠原病班 本多 靖洋 ⑫ 高安動脈炎 ⑬ 側頭動脈炎（巨細胞性動脈炎） ⑭ 結節性多発動脈炎（Polyarteritis Nodosa：PN=古典的血管炎：Classical PN） ⑮ 川崎病 ⑯ 顕微鏡学的血管炎（microscopic polyangiitis：MPA） ⑰ Churg-Strauss 症候群（アレルギー性肉芽腫性血管炎：AGA） ⑱ Wegener 肉芽腫症 ⑲ 過敏性血管炎 ⑳ Henoch-Schönlein 紫斑病 21 本態性クリオグロブリン血症 22 Cutaneous leukocytoclastic angitis（皮膚限局 PN） Chapel Hill Consensus Conference の分類（1994）