ホームステイ・ホームビジット 登録／更新／削除書(106KB

下関市ホームステイ・ホームビジット　登録・更新・削除書
受付番号
１．申込者
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
生年月日
ﾌﾘｶﾞﾅ
住所
電話番号
M. T. S. H.
性別
男・女
話せる外国語
語学力
年　月　日（　歳）
〒
昼間（　）　－　夜間（　）　－　FAX番号
Ｅメールアドレス
（ＰＣのみ）
職業
２．家族構成
氏　名
続柄
年齢
職業
趣味
世帯主
★申込者の方も２．家族構成欄にご記入下さい。
★語学力の欄には、下記を参考にしてご記入ください。
Ａ…ほぼ自由に会話可能　Ｂ…日常会話程度　Ｃ…なんとか会話可能　Ｄ…挨拶程度　Ｅ…話せない
以下について教えてください。
・喫煙者の有無 （　有　・　無　）
・ペットの有無 （　有　・　無　）
・ペットを飼っている場所
・ペットの種類（　）
（　宅内　・　宅外　）
３．ホームステイ希望の場合に記入（住居の状況）
外国人に提供できる
部屋
①個室　室（和室：　帖・洋室　帖）②家族と共有　室（和室：　帖・洋室　帖）
設備について
①風呂　有・無　②トイレ　和式・洋式　③シャワー　有・無
４．ホームステイ希望の場合に記入
一回に受入れ
可能な期間
①２～３日
②１週間
５．ホームビジット希望の場合に記入
③２～３週間
④１ヶ月以上 ⑤その他（　）
一回に受入れ可能
①１人　②２人　③３人　④４人　⑤５人以上
な人数
受入れにあたって （語学、年齢、性別など）
受入れ可能な
曜日
①週末（土・日曜日）②平日（　曜日）
③いつでも
受入れ可能な
（a）午前　時～　時まで
時間帯
（b）午後　時～　時まで
（c）終日
希望すること
一回に受入れ可能
①１人　②２人　③３人　④４人　⑤５人以上
な人数
受入れにあたって (語学、年齢、性別など）
希望すること
※なお、この書類に記載された事項は極秘とし、この目的以外には使用いたしません。
以上のとおり、ホームステイ・ホームビジットとして 登録 ・ 更新 ・ 削除 します。
年　月　日
氏名