青森県再生エネルギーロード推進事業 道路占用予定者募集申込書 青

様式 １
青森県再生エネルギーロード推進事業
道路占用予定者募集申込書
青 森 県 知 事
青森県が実施している「青森県再生エネルギーロード推進事業」の道路占用予定者の募集に申し込み
ます。
平成
年
月
日
商号又は名称
所在地
代表者名
1
印
事業計画
利用用途
太陽光発電事業
千 kWh／年
年間発電量
占用希望面積
占用希望期間
2
事務担当責任者
部署・職名
氏名
住所
電話・FAX
電子メール
㎡
年
ヶ月
3
該当する業種を一つ選択し、□にチェックマークをしてください。
□農業、林業漁業 □鉱業、採石業、砂利採取業 □建設業 □製造業
□電気・ガス・熱供給・水道業 □情報通信業 □運輸業、郵便業卸売業、小売業
□金融業、保険業 □不動産業、物品賃貸業 □学術研究、専門・技術サービス業
□宿泊業、飲食店 □生活関連サービス業、娯楽業 □教育学習支援業 □医療・福祉
□複合サービス事業 □サービス業（他に分類されないもの）
□公務(他に分類されるものを除く)
□分類不能（個人、町内会など）
4
その他
「募集条件に関すること」
、
「利用計画に関すること」及び「その他」について回答すること。
道路占用の趣旨理解
募集条件に関すること
借地借家法の適用除外
土地の返還
日常点検の実施
利用計画に関すること
建物の設置
確認事項
道路占用による土地利用は道路の特別使用許可であることを理解
し、募集条件を遵守して道路管理者の指示に従って利用します。
□ 上記のことを理解しました。
確認事項
道路占用による土地利用では、いかなる場合も借地借家法が適用さ
れないことを理解し、道路管理者の指示に従って利用します。
□ 上記のことを理解しました。
確認事項
道路占用による土地利用では、自己の負担で、原則として原状回復
して返還します。
□ 上記のことを理解しました。
確認事項
占用区域内では、指定された日常点検を確実に実施し、道路管理者
の指示に従って報告します。
□ 上記のことを理解しました。
□ 有 構造
造
階建て、延べ床
㎡
造
階建て、延べ床
㎡
□ 無
工作物の設置
□ 有 構造
□ 無
その他
応募資格の確認
提案書の審査除外
確認事項
道路管理者が応募者の資格審査を行い、対象者として問題があると判
断した場合には、選定委員会で審査されないことがあります。また、
許可を取り消す場合があります。
□ 上記のことを理解しました。
確認事項
道路管理者が提案内容を道路の利用形態及び管理上適切でないと判断
した場合には、検討会で審査されないことがあります。
□ 上記のことを理解しました。
様式 2
青森県再生エネルギーロード推進事業
誓 約 書
青 森 県 知 事
募集要項に定められた参加者に関する条件を満たしていること、並びに提出書類の記載事項及び
添付書類について、事実と相違ないことを誓約します。
平成
年
月
日
商号又は名称
所在地
代表者名
印
様式 3-1
応募者の概要
●代表企業
商号又は名称
所在地
従業員数
主たる事業内容
法人の免許・許可・登
担当部署
録等（取得年月日）
部署名
構成員数
職名
担当 者
氏名
電子メール
電話・FAX
保有資格（取得
年月日）
役割
●構成員
商号又は名称
所在地
従業員数
主たる事業内容
法人の免許・許可・登
担当部署
録等（取得年月日）
部署名
構成員数
職名
担当 者
氏名
電子メール
電話・FAX
保有資格（取得
年月日）
役割
様式 3-2
平成
年
月
日
提案グループ協定書
青 森 県 知 事
青森県が実施している「青森県再生エネルギーロード推進事業」の道路占用予定者の募集に申し込む
ため、提案グループを結成し、貴県との間における下記事項に関する権限を代表者に委任します。
なお、上記占用許可の申請に当たっては、貴県の指示により提案グループ協定書等の必要書類につい
ては再度提出します。
提案グループ名称
フリガナ
提案グループの代
商号又は名称
表企業
所在地
代表者名
提案グループの成
立、解散の時期
印
年 月 日から当該占用許可申請後、３ヶ月を経過する日まで。
ただし、当企業体が占用予定者とならなかったときは、直ちに解散します。
提案グループの構成員（委任者）
商号又は名称
所在地
代表者名
印
提案グループの構成員（委任者）
商号又は名称
所在地
代表者名
印
提案グループの構成員（委任者）
商号又は名称
所在地
代表者名
印
様式 3-3
平成
委
任
年
月
日
状
青 森 県 知 事
私は、下記の者を代理人と定め、貴県との間における下記事項に関する権限を委任します。
委
任 事 項
１． 占用許可申請に関する件
２． 占用料の請求受領に関する件
３． 復代理人選任に関する件
４． 提案グループの結成に関する件
５． 提案グループの入札参加資格審査申請に関する件
委
任 期 間
平成
年
月
日 から 平成
年
月
日 まで
委任者
商号又は名称
所在地
代表者名
印
受任者
商号又は名称
所在地
代表者名
印
様式 4
実施体制
各企業の役割分担（総括表）
役割分担
商号又は名称
所在地
全体統括
設計
施工
維持管理
運営
その他
（役割：
実施体制図、実施体制の特色
）
24 時間連絡体制
様式 5
太陽光発電事業の実績
凡
例
発注機関
事業区域
契約期間
運営開始月
年間発電量
（千 kWh/年）
事業概要
様式 7
設備、構造に関する提案
環境への配慮
様式 8
維持管理に関する提案
維持管理体制
維持管理方策
様式 9
地域貢献に関する提案
地域経済への貢献
地域社会への貢献