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物品・委託等申請要項および様式のダウンロード
平成２７・２８年度神崎町物品・委託業務指名競争入札参加者の資格及び資格審査基準 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号。以下｢施行令｣という。）第167条の11第２項の規 定により、平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日までの間神崎町の発注する物品の購 入又は製造、印刷の請負その他の契約（建設工事等に係る契約を除く。以下「委託業務等」と いう。）に係る指名競争入札に参加する者に必要な資格、資格審査の申請時期及び申請方法等 について次のとおり定める。 第１ 指名競争入札に参加することができる者 指名競争入札に参加することができる者は、次の各号のいずれにも該当しない者で、かつ、 指名競争入札に関する審査（以下「資格審査」という。）を受け、神崎町建設工事等入札参 加業者資格者名簿（以下「資格者名簿」という。）に登載された者とする。 １ 地方自治法施行令第167条の11第１項において準用する同法施行令第167条の４第１項の 規定に該当する者 ２ 地方自治法施行令第167条の11第１項において準用する同法施行令第167条の４第２項の 規定により指名競争入札に参加させないこととされている者 ３ 営業に関し許可、認可等を必要とする場合において、これらを受けていない者 ４ 営業の実績が１年以上ない者 第２ 指名競争入札参加資格申請書及び添付書類 物品の購入又は委託業務等の入札の参加資格に関する審査を受けようとする者（以下「申 請者」という。）は、指名競争入札参加資格審査申請書（別記第１号様式。以下「資格審査 申請書」という。）に次に掲げる書類を添えて申請しなければならない。 １ 審査項目調書（別記第２号様式） ２ 申請者が法人である場合にあっては、法人登記事項証明書の写し ３ 印鑑証明書（原本） ４ 使用印鑑届（別記第３号様式） ５ 財務諸表（資格審査申請書を提出した日の属する事業年度の直前２年の事業年度のもの とする。） ６ 納税証明書は、すべての神崎町税に係る納税証明書、千葉県税の完納証明書並びに消費 税及び地方消費税の納税証明書とする。ただし、町内に営業所を有しない者にあっては、 申請日直前の確定申告を終えた決算２か年の営業年度における法人税又は所得税の納税証 明書、千葉県税の完納証明書並びに消費税及び地方消費税の納税証明書とする。 ７ 申請者が代理人を選任した場合にあっては、委任状（別記第４号様式）２部 ８ 物品等の購入の入札参加資格に係る申請の場合にあっては営業所・特約店・代理店等一 覧表（別記第５号様式）及び受託業務等経歴書（別記第６号様式）、委託業務の入札の参 加資格に係る申請の場合にあっては受託業務等経歴書（別記第６号様式） 第３ 資格審査申請書の提出時期 １ 申請者は、資格審査申請書を平成２７年２月２日から２月２７日までに神崎町総務課管 財係へ提出しなければならない。 ２ 資格審査の追加申請の受付は、平成２８年２月１日から２月末日までとする。 ３ 町長が特に必要があると認めたものは、一及び二の定めにかかわらず、資格審査の申請 をすることができる。 第４ 資格審査等 町長は、資格審査申請書を提出した申請者について資格審査を行った結果、入札に参加す る資格を有すると決定したときは、次に掲げる事項を数値により評価し、当該数値の合計に より格付けをするものとする。 １ 製造または販売の実績 ２ 経営規模 ３ 第５ (1) 自己資本の額 (2) 生産設備の額 (3) 従業員数 経営状況 (1) 流動比率 (2) 営業年数 入札参加資格者の決定 町長は、第４による審査の結果に基づき、申請者が入札に参加する資格（以下「入札参加 資格」という。）を有すると認めたときは、その氏名又は名称その他必要な事項を資格者名 簿に登載するものとする。 第６ 入札参加資格の有効期間 １ 入札参加資格の有効期間は、平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日までとする。 ２ 第３の２及び３の申請による入札参加資格者の当該資格の有効期間は、資格者名簿に登 載された日から平成２９年３月３１日までとする。 第７ 変更届等 １ 入札参加資格者は、入札参加の有効期間中に、次に掲げる事項について変更があったと きは、その都度指名競争入札参加資格審査申請書記載事項変更届（別記第７号様式）にそ の事実を証する書類を添えて町長に提出しなければならない。 (1) 商号または名称 (2) 営業所の名称および所在地 (3) 入札参加資格者が法人の場合にあっては、その代表者の氏名及び資本金の額 (4) 入札参加資格者が個人の場合にあっては、その氏名 (5) 代理人 (6) 届出の印鑑 ２ 町長は、一による届出を審査した結果、当該届出に係る入札参加資格者の現在の等級に 格付けをすることが不適当と認めたときは、当該等級を変更して格付けをすることができ る。 第８ 入札参加資格の取消 入札参加資格者が次に掲げる事由の一に該当するときは、その入札を取り消すものとする。 １ 第１の一から三までに該当することとなったとき又は営業所に関し必要とされる許可若 しくは認可等を失ったとき。 ２ 指名競争入札参加資格審査申請書又はその添付書類に故意に虚偽の事項を記載したと き。 ３ 第９ １ 経済的信用を著しく欠くと認められたとき。 提出する申請用紙の種類と提出の仕方 様式 神崎町様式とし、添付書類を整え黄色のＡ４フォイルに綴じること。 ２ 黄色のファイルの背表紙・表紙に見出し・会社名を記入する。 附 則 この告示は、平成２７年１月１日から施行する。 第１号様式 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 平成２７・２８年度において、貴町で行われる物品製造等に係る指名競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。 希 望 す る 営業品目等 種目コード番号 具体的な品名等を記 入する。 平成 神崎町長 石橋 輝一 年 月 日 様 郵 便 番 号 住 所 ふ り が な 商号又は名称 代表者氏名 申 請 事 務担 当 部 課 名 氏 名 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 印 第２号様式 審 査 項 目 調 書 ふ り が 本 店 所在地 な 商号又は名称 競争への参加を希望する業種区 直前第２年度分決算 直前第１年度分決算 年 間 平 均 実 績 高 ※審査数値 分 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで 千円 千円 千円 実 績 高 自 己 資 本 額 経 営 区 分 直前決算時 （うち外国資本） 払 込 資 本 金 規 積 立 剰 余 （欠損）金 処 分 千円 決算後増減 額 計 千円 千円 合 千円 計 （ ）千 円 金 次 期 繰 越 利益（欠損）金 計 模 常勤職 員の数 技術関係職員 設 の 機 械 装 置 類 備 額 事務関係職員 人 工 員 等 人 運 搬 具 類 千円 合 計 人 人 工 具 そ の 他 千円 合 計 千円 千円 主 要 設備の 規 模 流動資産（ 経 流 動 営 比 率 状 況 営 業 年数等 ）千 円 流動負債（ ）千 × 少数点以下 １００ ＝ ％ 切り捨て 円 創 年 業 月 休業又は転（廃）業の期間 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 現組織への変更 営業年数 年 月 ※ 総合審査 業種区分 審査数値 資格等級 調 整 順 位 ※印欄は記入しないこと。 日 年 第３号様式 使 使 用 用 印 印 鑑 実 届 印 上記の印鑑を、入札見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいので届けます。 平成 年 月 日 住 ふ 所 り が な 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 第４号様式 委 任 状 平成 神崎町長 石橋 輝一 年 ふ 所 り が な 商号又は名称 印 代 表 者 氏 名 私は、下記の者を代理人と定め次の権限を委任します。 記 代 理 人 郵便番号 住 所 氏 名 印 電話番号 ＦＡＸ番号 ２ ３ 委 任 事 項 (1) 見積り及び入札に関する一切の権限 (2) 契約の締結に関する一切の権限 (3) 物品の納入及び引き取りに関する一切の権限 (4) 代金の請求及び受領に関する一切の権限 (5) 復代理人の選任に関する一切の権限 委 平成 任 期 年 間 月 日 様 住 １ 月 日から平成２９年３月３１日まで 第５号様式 営 業 所 ・ 特 約 店 ・ 代 理 店 等 一 覧 表 営 名 （本 業 称 社） 所 ・ 特 約 店 所 ・ 在 代 理 店 地 電 話 番 号 （郵便番号及び住所） （その他の営業所等） 記載要領 「その他の営業所等」の欄には、本社以外の営業所等で、契約等の業務を委任されている事務所を記載する。 第６号様式 受 契 約 先 契 約 物 託 業 件 務 名 等 経 歴 書 契約金額 契約年月 千円 記載要領 この表は、県内における直前２年間の主な受託業務（納品等）の経歴を記載する。 納入年月 第７号様式 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 記 載 事 項 変 更 届 受付 番号 平成 神崎町長 石橋 輝一 年 月 日 様 郵 便 番 号 住 所 ふ り が な 商号又は名称 代表者氏名 印 担当者氏名 電話番号 FAX 番号 平成 年 月 日に申請した、平成 ２７・２８ 年度入札参加資格審査申請書の記載事項に、下記のとおり変更があったので、関 係書類を添えて届けます。 記 変 ※ 更 事 項 変 更 変更事項の内容を証明する書類を添付すること。 前 変 更 後 変 更 年 月 日 業種別分類表 物 品 番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 業 種 一般印刷・出版 軽印刷 地図 文具・事務機器 書籍・教材 繊維・寝具・幕 名 ８ 印章・カップ・記念 品・贈答品 薬品 ９ 医療機器 １０ 理化学機器 １１ 光科学機器及び用品 １２ 消防保安機器及び用品 １３ １４ １５ １７ 百貨店 厨房機器 金物・雑貨・陶磁器・ ガラス器 靴・はきもの・皮革製 品 自動車・自転車 １８ １９ 家具 室内装飾品 ２０ ２１ 看板 電気・通信機器・電算 機、電算用品 ２２ ２３ ２４ 時計・楽器・ミシン 燃料 スポーツ用品 ２５ 土木、建築、上下水道 用機器及び用品 ２６ 農林水産業、各種産業 用機器、種苗及び用品 ２７ ２８ ２９ 船舶・船舶用品 各種リース その他 １６ 内 容 活版、オフセット、フォーム、製本等 タイプオフ、タイプ謄写 地図製作(原図作成、印刷含む) 文房具、和洋紙、事務機器、什器等 書籍、雑誌、教材等 作業服、事務服、白衣、防寒服、ふとん、毛布、敷 布、天幕等 印章、ゴム印、カップ、トロフィー、ネームプレー ト、鑑札、メダル、記念品、バッチ等 医 薬品、工 業薬品 、防疫 薬品、農 薬、医 療ガス 、ワク チン、衛生材料、工業用ガス等 診 療用機器 、手術 用機器 、患者監 視装置 、心電 計、脳 波 計、Ｘ線 装置、 歯科用 機器、耳 鼻咽喉 科・臨 床用検 査機器、医療用フィルム等 化 学分析装 置、公 害測定 機器、工 業計器 、測量 機器、 電気計測器、化学実験機器、気象観測装置等 カ メラ、顕 微鏡、 電子顕 微鏡、ミ クロト ーム、 画像解 析装置等 消防ポンプ、ホース、避難器具、救助器具、消化薬 剤、オイルフェンス、火災報知器、防火服、消火器等 全品目 流し台、調理台、浴槽、ガス湯沸かし器等 金物、荒物、雑貨、清掃用品、工具、食器、大工道 具、塗料、陶磁器、ガラス品等 革靴、作業服、ゴム靴、布靴、カバン、皮革製品等 乗 用・貨物 ・二輪 ・軽・ 特殊自動 車、タ イヤ、 チュー ブ、自動車用品、自転車、原付自転車等 家具 じ ゅうたん 、カー テン、 ブライン ド、暗 幕、壁 紙、畳 等 看板、掲示板、表示板、黒板、展示品、旗等 ラ ジオ、テ レビ、 冷蔵庫 、照明器 具、電 話交換 機、放 送 用機器、 ファク シミリ 、ＶＴＲ 、漁業 用通信 機器、 無線器、情報機器等 時計、貴金属、楽器、レコード、ミシン、編み機等 ガソリン、重油、軽油、灯油、潤滑油、ＬＰガス等 運 動用品、 運動器 具、武 道具、運 動衣、 レジャ ー用品 等 ブ ルドーザ ー、フ ォーク リフト、 ショベ ルカー 、ロー ド ローラー 、水道 メータ ー、漏水 防止機 器、水 道用伸 縮継手等 耕 運機、芝 刈機、 噴霧器 、トラク ター、 コンバ イン、 漁網、集魚燈、発電機、クレーン、エンジン、ポン プ、冷凍機、印刷機械、旋盤、フライス盤、電動工 具 、研削盤 、牧草 飼料作 物、肥飼 料、園 芸用諸 資材、 種苗・種子等 船舶の建造修理、ボート、ヨット、船舶用機関等 各種機械装置類のリース、敷布・繊維類のリース等 上記のいずれにも属さない業種 委 託 番号 ５１ 業 電算業務 種 名 ５２ 写真・映画・マイクロ 写真製作 ５３ 建物等の清掃管理 ５４ ５５ ５６ ５７ 廃棄物の収集・運搬等 警備 上下水道施設等の保守 管理 検査・分析業務 ５８ ５９ ６０ ６１ 広告・イベント業務 旅行業 調査業務 その他 内 容 電 算業務委 託、ソ フトウ ェア開発 、入力 データ 作成、 シ ステム開 発、ワ ープロ 入力、コ ンピュ ータマ ッピン グ システム 、画像 通信シ ステム、 計算業 務、オ ペレー タ派遣等 プリント加工、映画製作、ビデオ製作、スライド製 作 、マイク ロ写真 製作、 青写真製 作、番 組制作 、光デ ィスク入力等 建 物清掃、 貯水槽 ・浄化 槽清掃、 害虫駆 除、除 草、緑 地 管理、室 内環境 測定、 ねずみ駆 除、電 気保安 、冷暖 房 保守、エ レベー ター保 守、ボイ ラー保 守管理 、消火 設備保守等 一般廃棄物及び産業廃棄物の収集・運搬等 警備、機械警備、警備員派遣等 上下水道施設等の保守管理、下水道しゅんせつ清掃等 食 品検査、 大気・ 水質検 査、産業 廃棄物 の分析 、臨床 検査、環境アセスメント等 広告の企画、催物の企画・運営、会場設営等 旅行業 市場調査、交通量調査、世論調査等 上記のいずれにも属さない委託業務