特別養護老人ホーム利用料金表

（重要事項説明書別添）
平成２７年８月版
社会福祉法人まごころ
特別養護老人ホーム まごころタウン＊静岡
特別養護老人ホーム利用料金表
（１）介護保険給付の対象となるサービス
静岡市 ６級地 １０．２７
要介護１
利
用 単 位 数
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
６２５単位
６９１単位
７６２単位
８２８単位
８９４単位
６，４１８円
７，０９６円
７，８２５円
８，５０３円
９，１８１円
自己負担額（日額／1 割）
６４２円
７１０円
７８３円
８５１円
９１９円
自己負担額（日額／2 割）
１，２８４円
１，４２０円
１，５６５円
１，７０１円
１，８８８円
サービス利用料金
介護福祉サービスにおける加算
加
◎は入居者・職員の状況により加算されます
算 項 目
◎日常生活継続支援加算
内 容
認知症高齢者が一定割合入所しており、介護福祉士を一定割合以上
配置している場合
◎看護体制加算
基準を上回る看護師を配置している場合
◎夜勤職員配置加算
基準を上回る夜勤職員を配置している場合
◎サービス提供体制加算
介護福祉士が一定以上、もしくは一定以上の常勤職員又は勤続年数
者がある場合
単位数
３６・４６／日
４・８／日
１３・１８／日
１８・１２・６／日
若年性認知症受入加算
若年性認知症の方を対象にサービスを提供した場合
個別機能訓練加算
個別的な機能訓練を行った場合
１２／日
常勤医師配置加算
常勤の医師を配置した場合
２５／日
外泊時加算
入院・外泊した場合。１ヶ月に６日を限度。月をまたぐ時は最大１２日。
初期加算
入所した日から３０以内の期間
退所前後訪問相談加算
退所時相談援助加算
退所前連携加算
１２０／日
２４６／日
３０／日
４６０／回
退所後の居宅サービスその他の保険医療サービス又は福祉サービ
スについて相談援助を行った場合
栄養マネジメント加算
管理栄養士を配置し、栄養管理を行っている場合
経口移行加算
経管栄養者が経口による摂取へ移行する場合
経口維持加算
経口摂取において著しい誤嚥又は、誤嚥が認められる場合
療養食加算
医師の食事箋に基づく療養食が提供された場合
４００／回
５００／回
４００・１００
／月
２８／日
２８・５／日
１８／日
１４４
看取り介護加算
利用者について看取り介護を行った場合
６８０
１２８０／日
在宅復帰支援機能加算
家族・指定居宅介護支援事業所と連携し、サービス利用に関する調
１０／日
在宅入所相互利用加算
整を行った場合
４０／日
認知症専門ケア加算
認知症ケア専門スタッフを一定以上配置した場合
３・４／日
認知症緊急対応加算
医師の指示により認知症の方の緊急入所に対応した場合
２００／日
処遇改善加算
すべての合計単位数に５．９％加算されます
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（月額は３０日で計算）
食費
利用者負担段階
日額
居住費
月額
日額
月額
第１段階
市民税世帯非課税で老齢年金受給者または生活保護受給者
300 円
9,000 円
820 円
24,600 円
第２段階
市民税世帯非課税で収入が８０万円以下
390 円
11,700 円
820 円
24,600 円
第３段階
市民税世帯非課税で第２段階に該当しない
650 円
19,500 円
1,310 円
39,300 円
第４段階
市民税課税等
1,380 円
41,400 円
2,300 円
69,000 円
その他費用
個人専用の家電の電気代
テレビ持ち込み
３０円／日
冷蔵庫持ち込み
３０円／日
日常生活費・教養娯楽費
２００円／日
特別な食事（外食、出前など）
嗜好品（タバコ、酒類など）
理美容代
実
切手
費
クリーニング代
医療費、薬代
コピー代
１０円／枚
（３）サービス基本料金 月額（３０日）
基本料金 ＝ 介護保険自己負担金額 ＋ 居住費・食費 ＋ 日常生活費・教養娯楽費
※各加算、その他サービス費用は含めておりません
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
第１段階
５８，８６０円
６０，９００円
６３，０９０円
６５，１３０円
６７，１７０円
第２段階
６１，５６０円
６３，６００円
６５，７９０円
６７，８３０円
６９，８７０円
第３段階
８４，０６０円
８６，１００円
８８，２９０円
９０，３３０円
９２，３７０円
第４段階
（1 割負担）
（1 割負担）
（1 割負担）
（1 割負担）
（1 割負担）
１３５，６６０円
１３７，７００円
１３９，８９０円
１４１，９３０円
１４３，９７０円
（2 割負担）
（2 割負担）
（2 割負担）
（2 割負担）
（2 割負担）
１５４，９２０円
１５９，０００円
１６３，３５０円
１６７，４３０円
１７３，０４０円
（重要事項説明書添付）
平成２７年８月版
短期入所生活介護料金表
（１）介護保険対象となるサービス
静岡市 ６級地 １０．３３
要介護１
利
用 単 位 数
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
６７７単位
７４３単位
８１４単位
８８０単位
９４６単位
６，９９３円
７，６７５円
８，４０８円
９，０９０円
９，７７２円
自己負担額（日額／１割）
７００円
７６８円
８６４円
９０９円
９７８円
自己負担額（日額／２割）
１，３９９円
１，５３５円
１，７２７円
１，８１８円
１，９５５円
サービス利用料金
介護福祉サービスにおける加算
加
◎は入居者・職員の状況により加算されます
算 項 目
内 容
単位数
◎機能訓練体制加算
常勤専従の機能訓練指導員を配置している場合
◎看護体制加算
基準を上回る看護師等を配置している場合
４・８／日
◎夜間体制加算
基準を上回る夜勤職員を配置している場合
１３・１８／日
◎サービス提供体制加算
認知症行動・心理症状緊急対
１２／日
介護福祉士が一定以上、もしくは一定以上の常勤職員又は勤続年数
１８・１２・６／日
者がある場合
認知症の行動等で医師の判断により、緊急的に利用が行われた場合。
２００／日
若年性認知症受入加算
若年性認知症の方を対象にサービスを提供した場合
１２０／日
送迎加算
送迎を行う場合の片道
１８４／回
療養食加算
医師の指示に基づく療養食を提供した場合
応加算
中重度受入加算
処遇改善加算
２３／日
利用者が在宅生活で利用していた訪問看護事業所による健康上の
421，417，
管理を受けられる体制を確保した場合
413，425／日
すべての合計単位数に５．９％加算されます
（２）介護保険給付対象とならないサービス
食費
利用者負担段階
日額
居住費
7 日間
日額
7 日間
第１段階
市民税世帯非課税で老齢年金受給者または生活保護受給者
300 円
2,100 円
820 円
5,740 円
第２段階
市民税世帯非課税で収入が８０万円以下
390 円
2,730 円
820 円
5,740 円
第３段階
市民税世帯非課税で第２段階に該当しない
650 円
4,550 円
1,310 円
9,170 円
第４段階
市民税課税等
1,380 円
9,660 円
2,300 円
16,100 円
※食費１３８０円の内訳 朝食：２３０円 昼食：６００円 夕食：５５０円
短期入所生活介護の中止
入所前に利用者の都合で利用を中止する場合、以下のキャンセル料がかかります。
※体調不良等の正当な理由がある場合はキャンセル料の請求は行いません。
入所日の前日までにご連絡いただいた場合
無料
入所日当日の連絡
自己負担日額の１００％（介護報酬の１割・食費・居住費の合計額）
その他サービス
個人専用の家電の電気代
テレビ使用時
３０円／日
特別な食事（外食、出前など）
実
費
嗜好品（タバコ、酒類など）
実
費
レクリエーション・行事等
実
費
理美容代
実
費
切手
実
費
クリーニング代
実
費
コピー代
１０円／枚
（３）サービス料金（７日間） 基本料金 ＝ 介護保険自己負担金額 ＋
居住費・食費
※各加算、その他サービス費用は含めておりません
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
第１段階
１３，５２４円
１４，０２６円
１４，５６７円
１５，０７９円
１５，５９２円
第２段階
１４，１５４円
１４，６５６円
１５，１９７円
１５，６９９円
１６，２０２円
第３段階
１９，４０４円
１９，９０６円
２０，４４７円
２０，９４９円
２１，４５２円
第４段階
３１，４４４円
３３，４９２円
３２，４８７円
３２，９８９円
３３，４９２円
（重要事項説明書添付）
平成２７年５月版
介護予防短期入所生活介護料金表
（１）介護保険対象となるサービス
（静岡市 ６級地 １０．２７）
要支援１
利
用 単 位 数
要支援２
５０８単位
６３１単位
サービス利用料金
５，２１７円
６，４８０円
介護保険からの給付金額
４，６９５円
５，８３２円
５２２円
６４８円
自己負担額（日額）
介護福祉サービスにおける加算
加
◎は入居者・職員の状況により加算されます
算 項 目
内
◎機能訓練体制加算
容
単位数
常勤専従の機能訓練指導員を配置している場合
◎サービス提供体制加算
１２／日
介護福祉士が一定以上、もしくは一定以上の常勤職員又は勤続年
１８・１２・
数者がある場合
６／日
若年性認知症緊急対応加算
認知症の行動等で医師の判断により、緊急的に利用が行われた場合。
２００／日
若年性認知症受入加算
若年性認知症の方を対象にサービスを提供した場合
１２０／日
送迎加算
送迎を行う場合の片道
１８４／回
療養食加算
医師の指示に基づく療養食を提供した場合
処遇改善加算
すべての合計単位数に３．３％加算されます
２３／日
（２）介護保険給付対象とならないサービス
食費
利用者負担段階
日額
居住費
7 日間
日額
月額
第１段階
市民税世帯非課税で老齢年金受給者または生活保護受給者
300 円
2,100 円
820 円
5,740 円
第２段階
市民税世帯非課税で収入が８０万円以下
390 円
2,730 円
820 円
5,740 円
第３段階
市民税世帯非課税で第２段階に該当しない
650 円
4,550 円
1,310 円
9,170 円
第４段階
市民税課税等
1,380 円
9,660 円
2,300 円
16,100 円
※食費１３８０円の内訳 朝食：２３０円 昼食：６００円 夕食：５５０円
短期入所生活介護の中止
入所前に利用者の都合で利用を中止する場合、以下のキャンセル料がかかります。
※体調不良等の正当な理由がある場合はキャンセル料の請求は行いません。
入所日の前日までにご連絡いただいた場合
無料
入所日当日の連絡
自己負担日額の１００％（介護報酬の１割・食費・居住費の合計額）
その他サービス
個人専用の家電の電気代
テレビ使用時
３０円／日
特別な食事（外食、出前など）
実
費
嗜好品（タバコ、酒類など）
実
費
レクリエーション・行事等
実
費
理美容代
実
費
切手
実
費
クリーニング代
実
費
コピー代
１０円／枚
（３）サービス料金（７日間） 基本料金 ＝ 介護保険自己負担金額 ＋
居住費・食費
※各加算、その他サービス費用は含めておりません
要支援１
要支援２
第１段階
１３，５２４円
１４，０２６円
第２段階
１４，１５４円
１４，６５６円
第３段階
１９，４０４円
１９，９０６円
第４段階
３１，４４４円
３１，９４６円
まごころタウン＊デイ＊草薙
事業所番号
（利用料）
☆要介護者
227420　7774
平成27年8月
①介護保険一部負担金（小規模型、サービス提供時間７時間以上９時間未満）
サービスコード
介護保険適用時の一日あたり自己負担額
６７４円（６５６単位）
要介護１
15
1441
７９６円（７７５単位）
要介護２
15
1442
９２３円（８９８単位）
要介護３
15
1443
１，０４９円（１，０２１単位）
要介護４
15
1444
１，１７５円（１，１４４単位）
要介護５
15
1445
②加算料
サービスコード
介護保険適用時の一日あたりの自己負担額
５２円
入浴加算
15
5301
４７円
機能訓練加算Ⅰ
15
5051
6円
サービス提供体制加算
15
6102
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 15
6104 処遇改善単位（合計単位×処遇改善加算率４，０％）×地域区分加算（１０，２７）の一割
③その他の費用
食材費
おむつ代
６００円／日
１００円（原則：必要な方は持参）
２５円／km
午後４時３５分から午後６時３５分の間、一時間につき１，０００円
レクリエーション費用
実費
アロマオイル代金
１００円/一回
通常事業実施地域以外の送迎
延長時間サービス
日常生活費
☆要支援者
①介護保険一部負担金
要支援１
要支援２
サービスコード
65
1111
65
1121
介護保険適用時の一ヶ月あたりの自己負担額
１，６９２円（１，６４７単位）
３，４６９円（３，３７７単位）
②加算
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
③その他費用
食材費
おむつ代
通常事業実施地域以外の送迎
延長時間サービス
日常生活費
65
6110
処遇改善単位（合計単位×処遇改善加算率4.0％）×地域区分加算（１０，２７）の一割
６００円／日
１００円（原則：必要な方は持参）
２５円／km
午後４時３５分から午後６時３５分の間、一時間につき１，０００円
レクリエーション費用
実費
アロマオイル代金
１００円/一回
（提供時間）
平日
休業日
営業時間
午前９時３０分～午後４時３５分
日曜日・年末年始（１２／３１～１／３）