悪性新生物 悪性新生物 悪性新生物

様式２号（小児１）
小児慢性特定疾患（悪性新生物）医療意見書
（平成
年度）
受 給 者 番 号 (記 入 し な い で 下 さ い ) 紹介 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 交 付 申 請
目的 新 規 ( 新 規 診 断 ､ 転 入 注 １ )
)、 継 続 、 再 開
患
者
ふりがな
氏名
男
女
生年
月日
平成
住所
年
月
電話番号（
発病
平成
疾患
群
年
月頃
初診日
平成
日（満
）
年
歳）
―
月
日
注２）
病理診断名
：
原発臓器名：
FAB分 類 ： L(
),M(
)
病 期 ､ S ta g e ： １ ､ ２ ､３ ､ ４ ､ ４ Ｓ ､ ５
０１
悪性
新生物
腫 瘍 診 断 ｺｰﾄﾞ(
部 位 ｺ ｰ ﾄ ﾞ(
)
)
現在の症状：
転移：無、有（部位：
既往歴及び家族歴：
）
備考：
診断の根拠となった主な検査等の結果
（数値等を用いて具体的に記載、継続の場合は現在の状況：検査日
月
該当するものに〇をつけ、必要な場合（
）に記載して下さい。
生検（部位、材料：
）
骨髄スメア－（腫瘍細胞
％）
組織特異抗原（陽性抗原：
）
細 胞 組 織 化 学 － － ﾍﾟﾙｵｷｼﾀﾞ-ｾﾞ（ － ､±､＋ ） 、 ｴｽﾃﾗ-ｾﾞ（ － ､±､＋ ） 、
その他（
）
表面マーカー（
）
腫 瘍 マ ー カ ー － － VMA（ 正 常 、 境 界 、 異 常 ） 、 HVA（ 正 常 、 境 界 、 異 常 ） 、
NSE（ 正 常 、 境 界 、 異 常 ） 、 AFP（ 正 常 、 境 界 、 異 常 ） 、
CEA（ 正 常 、 境 界 、 異 常 ） 、 HCG（ 正 常 、 境 界 、 異 常 ） 、
ferritin（ 正 常 、 境 界 、 異 常 ） 、 他 （
）
Ｃ Ｔ ： 未 実 施 、 実 施 （ 所 見 注３）： 無 、 有
）
Ｍ Ｒ Ｉ：未実施、実施（所見：無、有
）
：未実施、実施（所見：無、有
）
アンギオ
染色体検査：未実施、実施（所見：無、有
）
ＤＮＡ診断：未実施、実施（所見：無、有
）
Ｎ -myc増 幅 ： 未 実 施 、 実 施 （ 所 見 ： 無 、 有
）
その他の検査（
）
その他の現在の主な所見等：合併症（無、有
日）
）
経過（これまでに行われた主な治療、主な検査等の結果）
神経芽細胞腫の場合どれかに○印：
ﾏｽｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞで 発 見 、 そ の 他 で 発 見 （ ﾏｽｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ受 検
有・無）
１つに○印：治療未開始、治療中、治療終了（平成
年
月）
１つに○印：治癒、寛解、改善、不変、再発、悪化、死亡、判定不能
今後の治療方針
治療見込
期間
神
戸
平成
重 症 申 請 該 当（ 無 、有 → 裏 面 へ ）
入院
平成
年
月
日から平成
年
月
日
通院
平成
年
月
日から平成
年
月
日（月
市
長
年
宛
月
医療機関所在地
名称
回）
科
日
電話番号
医師氏名
印
注１）転入の場合は、転入前の都道府県･指定都市･中核市名を記入して下さい。
注２）ＡＬＬ及びリンパ腫は、ＴcellかＢcellを記載して下さい。固形腫瘍の新規申請時は、生検後、または術
後に正確な病理診断名を(別途)報告して下さい。
注３）「所見」とは、「特記すべき所見」を意味する。
注４）この診断書は、医療保険の診療情報提供料の対象となります。
様 式 ２号 （小 児 １）裏 面
※両面印刷でない場合は、上から医療意見書、本書の順に左上をホッチキスで留めてください。
小 児 慢 性 特 定 疾 患 （悪 性 新 生 物 ）重 症 患 者 認 定 意 見 書
１． 以下の項目に該当する。
該当項目
○記入欄
転移又は再発があり、かつ濃厚な治療（手術による長期入院等）を行っているもの
２． 上記１には該当しないが、小児慢性特定疾患に付随して発現する傷病により、下記に掲げる症状のうち、
１つ以上が長期間（概ね６ヶ月以上）継続すると認められる。（該当するものに○をつけ、因果関係について
ご記入ください。）
対象部位
症状の状態
○記入欄
両眼の視力の和が 0.04 以下のもの
眼
視力（右：
（矯正
） 左：
（矯正
））
両耳の聴力レベルが 100 デシベル以上のもの
聴器
聴力レベル（右：
ﾃﾞｼﾍﾞﾙ､ 左：
ﾃﾞｼﾍﾞﾙ）
両上肢の機能を全く廃したもの
上肢
両上肢の全ての指を基部から欠いているもの
両上肢の全ての指の機能を全く廃したもの
両下肢の用を全く廃したもの
下肢
両下肢を足関節以上で欠くもの
１歳以上の児童において、腰掛け、正座、あぐら、横すわりのいずれもが
できないもの
体幹・脊柱
肢体の機能
１歳以上の児童において、臥位又は座位から自力のみでは立ち上がれ
ず、他人、柱、杖、その他の器物の介護又は補助によりはじめて立ち上
がることができる程度の障害を有するもの
一上肢及び一下肢の用を全く廃したもの
四肢の機能に相当程度の障害を残すもの
＊小児慢性特定疾患と上記「症状の状態」との因果関係についての意見