感染症・予防接種の記録

感染症・予防接種の記録（チェックシート）
学籍番号
氏名
感染症名
麻疹
風疹
流行性耳下腺炎
水痘
結核
チェック
年
月
検査結果
日 記載）
検査日・予防接種実施日
□
予防接種歴あり・1 回目
（母子手帳で確認・保護者記憶） 西暦
年
月
日
□
予防接種歴あり・2 回目
（母子手帳で確認・保護者記憶） 西暦
年
月
日
□
罹患歴あり
（母子手帳で確認・保護者記憶） 西暦
年
月
日
□
いずれもなし
（母子手帳で確認・保護者記憶）
□
不明
□
予防接種歴あり・1 回目
（母子手帳で確認・保護者記憶） 西暦
年
月
日
□
予防接種歴あり・2 回目
（母子手帳で確認・保護者記憶） 西暦
年
月
日
□
罹患歴あり
（母子手帳で確認・保護者記憶） 西暦
年
月
日
□
いずれもなし
（母子手帳で確認・保護者記憶）
□
不明
□
予防接種歴あり
（母子手帳で確認・保護者記憶） 西暦
年
月
日
□
罹患歴あり
（母子手帳で確認・保護者記憶） 西暦
年
月
日
□
いずれもなし
（母子手帳で確認・保護者記憶）
□
不明
□
予防接種歴あり
（母子手帳で確認・保護者記憶） 西暦
年
月
日
□
罹患歴あり
（母子手帳で確認・保護者記憶） 西暦
年
月
日
□
いずれもなし
（母子手帳で確認・保護者記憶）
□
不明
□
最近１年以内に胸部レントゲン検査をしている
西暦
年
月
日
西暦
年
月
日
西暦
年
月
日
（
＊
（西暦
異常なし・
）
□
1 年以内に胸部レントゲン検査をしていない
□
BCG 接種（
□
罹患歴あり
済
・未実施 ）
母子手帳や健康の記録などを参照して、正確に記載してください。本人が正確に記載できる場合
には医療機関の記載でなくても結構です。記入した上記シートを提出する必要はありませ
んが、在学中は本人が保管し、必要時いつでも提出できるようにしておいてください。
成蹊学園健康支援センター・大学保健室：
0422（37）3518