申請書記入例（PDF形式：222KB）

　新規
更新
変更
介護保険 要介護認定 要支援認定 要介護変更 申請書
前回要介護
状態区分
太枠内 記入
柏市長
改定
次
申請
私
介護
計画 作成等介護保険事業 適切 運営
必要
要介護 要支援 認定 調査内容 介護
認定審査会
判定結果 意見 主治医意見書 地域包括支援
居宅介護支援事業者 居宅
事業者
介護保険施設 関係人 提供
同意
今回 要介護 要支援 認定結果
主治医意見書 記載
医師 提供
同意 申請
代行申請 場合
本人及 後見人等 意思 確認 上 申請
誓約
上記判定結果等 情報 提供 同意
申請
場合
右記
点 入
同意
被
保
険
者
被保険者番号
場合
生年月日
性
氏
本
人
作成等
柏
名
住
所
住民票
二郎
明
大
別
昭
時間
場合
年
月
男
日
女
電話番号
本人
署名
願
柏市柏
申請 際 介護保険被保険者証 添付
提
出
者
氏
名
柏
住
所
柏市柏
提出代行者
名
主
被保険者
関係
居宅介護支援事業者 指定介護老人福祉施設 介護老人保健施設 指定介護療養型医療施設
該当
称
住
千葉
関
所
住所以外 調
査 受
場合
記入
立会者
及
連絡先
必
記入 押印
調査
立会
場合
医療機関
施設名等
欄 変更 理由 記入
介護保険施設
柏病院
階
他
号室
電話
住
有
所
柏病院
担当科
本人
体等 状況 一番
存知
医師
名記入内科
市
意見書 記入 依頼
最終受診日
年
月
日頃
診察 受
変更申請
印
医
療
機 関 名
太郎
柏市柏
変更申請 理由
調査 受
際
電話
所
医 介護 意見書作成
調
査
妻
事業所等 代行申請
主治医 氏名
一名
治
電話番号
花子
入院 入所等
住所地以外 調査
希望
場合 記入
柏市柏
有
提出者
時
提出者以外
無
調査立会者 日中連絡
柏
被保険者
関係
長男
携帯 勤務先等
柏
号被保険者
歳
歳 医療保険加入者
医療保険者名
特定疾病名
受付印
下記
記入 上 医療保険証 提示
医療保険被保険者証
記号
番号
歳未満
提示
添付
医療保険証
郵送 場合
市調査
時
事業所
分頃
保
険
証
通信欄
受付
番号
有
無
受
付
者
入
力
者
確
認
者
確認票 有
無
申　請　情　報　確　認　票
認定調査を的確かつ円滑に行うため，本人の状況をお伺いするものです。ご協力お願いします。
被保険者番号
0
0
0
調査員車両の
駐車場所
無　・　有　（場所：　自宅
歩行 困難
医師
必要
申請の理由
（具体的に）
日常できない
事や申請目的
被保険者氏名
柏
二郎
駐車
）　日常生活全般 見守
一人暮
必要
生活
寝
手
※特別な配慮の必要がありましたら，必ずご記入ください。
特に気をつけ
て欲しいこと
無 ・ 有
有の場合は，
右側をご記入
ください。
本人の心身の
状況
記入者名
・本人へ未告知の病名：（　）　・別室での聞き取りを希望：　１．する　２．しない
・入院中の方：　１．状態は安定している　２．退院は未定
３．今後手術の予定有り　月　日頃
４．退院予定あり　月　日頃
５．転院予定あり　月　日頃　・その他　※該当する番号に〇をつけてください １．動くのに時間がかかる　２．人の声が聞き取りにくい
３．言葉が出にくい　４．人見知りをする
５．物忘れがある　（　ア．年相応である　イ．認知症状がある　）
６．その他　柏 花子
妻　）
（本人との関係　市確認欄　□３週間以内に主治医の診察を受けたか　□介護サービスを利用しているか
□入院中の場合，状況を確認したか（上記内容） □駐車場所が無い場合，周辺に安全な駐車スペースがあるか
その他連絡事項