介護保険認定関係資料提供申請書 小山市長様 【本人同意欄】 私は

別記様式
市役所
受付印
介護保険認定関係資料提供申請書
小山市長様
私は、小山市介護保険認定関係資料の提供に関する事務取扱要領に記
載されている事項を遵守（裏面遵守事項抜粋）することを誓約し、次のとおり
認定関係資料の提供を申請します。
申請日　年　月　日
申
請
者
被
保
険
者
と
の
関
係
氏名
事業者・施設名称
所在地
電話番号
該当箇所にチェックをしてください。
□ 居宅介護支援所業者
□ 地域包括支援センター
□ 介護保険施設
□ 認知症対応型共同生活介護事業者
□ 介護予防認知症対応型共同生活介護事業者
□ 特定施設入居者生活介護事業者
□ 介護予防特定施設入居者生活介護事業者
□ 小規模多機能型居宅介護事業者
□ 介護予防小規模多機能型居宅介護事業者
□ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業者
□ 地域密着型介護老人福祉施設
該当箇所にチェックをしてください。
請求資料 □ 主治医意見書
□ 認定調査結果
対
象
者
該当箇所にチェックをしてください。
提供方法 □ 窓口
□ 郵送（４１０円分の切手が必要です）
被保険者番号
【受領時確認欄】
フリガナ
受取日
氏名
㊞
生年月日　M・T・S　年　月　日 受取人サイン
住所
＊
＊欄は記入しないでください。
【本人同意欄】
私は、上記申請者に、小山市が所有する私の介護保険認定関係資料を提
供することに同意します。
平成　年　月　日
本人住所
本人署名（又は記名押印）
別記様式
市役所
受付印
介護保険認定関係資料提供申請書
小山市長様
私は、小山市介護保険認定関係資料の提供に関する事務取扱要領に記
載されている事項を遵守（裏面遵守事項抜粋）することを誓約し、次のとおり
認定関係資料の提供を申請します。
記
入
例
申請日　年　月　日
申
請
者
被
保
険
者
と
の
関
係
氏名
事業者・施設名称
事業所様についてご記入下さい。
㊞
所在地
氏名の欄には、ご担当の方のお名前をお願いします。
電話番号
また事業所印の押印は必ずお願いします。
該当箇所にチェックをしてください。
□ 居宅介護支援所業者
□ 地域包括支援センター
□ 介護保険施設
チェックは忘れずにお願いします。
□ 認知症対応型共同生活介護事業者
□ 介護予防認知症対応型共同生活介護事業者
□ 特定施設入居者生活介護事業者
□ 介護予防特定施設入居者生活介護事業者
□ 小規模多機能型居宅介護事業者
□ 介護予防小規模多機能型居宅介護事業者
□ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業者
□ 地域密着型介護老人福祉施設
該当箇所にチェックをしてください。
請求資料 □ 主治医意見書
該当箇所にチェックをしてください。
提供方法 □ 窓口
□ 認定調査結果
被保険者番号
対
象
者
フリガナ
氏名
□ 郵送（４１０円分の切手が必要です）
【受領時確認欄】
ご利用者様についてご記入下さい。 受取日
生年月日　M・T・S　年　月　日 受取人サイン
住所
＊
＊欄は記入しないでください。
【本人同意欄】
私は、上記申請者に、小山市が所有する私の介護保険認定関係資料を提
供することに同意します。
※情報は、簡易
平成　年　月　日
書留でお送りい
ご利用者様のご署名もしくは
本人住所
たしますので\410
本人署名（又は記名押印）代筆で押印頂くか、どちらかお願いします。 分の切手を同封
願います。
※ご不明な点がございましたら、ご連絡下さい。