介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認届 住宅改修

介護保険居宅介護（
介護保険居宅介護（介護予防）
介護予防）住宅改修事前確認届
年
網 走 市 長
月
日
様
住 所
申 請 者
氏 名
印
電話番号
被保険者本人との
被保険者本人との関係
との関係 （本人の
本人の
）
下記のとお
下記のとおり
のとおり介護保険居宅介護（
介護保険居宅介護（介護予防）
介護予防）住宅改修を
住宅改修を施工したいので
施工したいので、
したいので、事前に
事前に確認願い
確認願い
たく届出
届出します
たく
届出します。
します。なお、
なお、この届
この届に関して保険者
して保険者が
保険者が必要とするときは
必要とするときは、
とするときは、保険者が
保険者が改修する
改修する住宅
する住宅
の状況を
状況を調査することに
調査することに同意
することに同意します
同意します。
します。
ふりがな
0 1 2 1 1 2
保険者番号
被保険者氏名
被保険者番号
生 年 月 日
住
所
年
月
日生
性 別
男 ・ 女
〒
電話番号
住宅の
住宅の所有者
本人との
本人との関係
との関係（
）
改修の
改修の内容・
内容・
箇所及び
箇所及び規模
施工事業者名
施工事業者名
予定工期
改修費用
（見積額）
年
月
日
～
年
月
日
円
備 考
＊１ この
この届出書
届出書の
工事見積書及び
届出書の裏面に
裏面に、
工事見積書及び介護支援専門員等が
介護支援専門員等が作成した
作成した住宅改修
した住宅改修が
住宅改修が必要と
必要と認められる理由
められる理由
を記載し
記載した書類、
書類、住宅改修の
住宅改修の完成予定の
完成予定の状態が
状態が確認できる
確認できる図面
できる図面、
図面、改修前の
改修前の写真を
写真を添付してください
添付してください。
してください。
【改修前の
改修前の写真は
写真は、必ず撮影年月日入りのもので
撮影年月日入りのもので、
りのもので、改修箇所を
改修箇所を可能な
可能な限り図示してください
図示してください】
してください】
＊２ 住宅改修の
住宅改修の完了後、
完了後、介護保険給付を
介護保険給付を受ける資格
ける資格を
資格を得た時には、
には、「介護保険居宅介護
「介護保険居宅介護（
介護保険居宅介護（介護予防）
介護予防）住宅
改修費支給申請書」
改修費支給申請書」に住宅改修に
住宅改修に要した費用
した費用に
費用に係る領収書、
領収書、工事費内訳書及
工事費内訳書及び改修後の
改修後の状態を
状態を確認
できる撮影年月日入
できる撮影年月日入りの
撮影年月日入りの写真
りの写真を
写真を添付して
添付して提出
して提出して
提出して下
して下さい。
さい。
改修を
改修を行う住宅の
住宅の所有者が
所有者が当該被保険者でない
当該被保険者でない場合
でない場合は
場合は、所有者の
所有者の承諾書も
承諾書も併せて添付
せて添付して
添付して下
して下さい。
さい。
網走市確認欄
網走市確認欄