高所作業車運転技能講習受講申込書 日光産業機械教習所

様式第１
写　真
日光産業機械教習所 殿
１枚貼付
１枚添付
25ｍｍ×30ｍｍ
高所作業車運転技能講習受講申込書
ふりがな
氏　名
㊞
本　籍
（氏名記入）
生年月日昭和　・ 平成　年　月　日
都・道・府・県
〒
住　所
電　話
―　―　勤務先
携　帯
―　―　電　話
―　―　〒
所在地
受講コース
○　１７時間
○　１４時間
○　１２時間
第一希望
平成　年　月　日～
第二希望
平成　年　月　日～
受講希望日
科 ①
目
免
除
に
関
す ②
る
事
項
移動式クレーン運転士免許を受けた者又は小型移動式クレーン運転技能講習を修了した者
１２時間コース
大型自動車、大型特殊自動車、中型自動車、普通自動車免許所持者
フォークリフト、車両系建設機械、不整地運搬車、ショベルローダー等の運転技能講習修了者
１４時間コース
建設機械施工技術検定に合格した者
※　修了証番号
※交付年月日
平成　年　月　日
①
科目免除に係る事項に虚偽の記載があった場合は、免除した科目の講習時間を追加受講していただきます。
②
※印欄は、申請者において記入しないこと。
③
受講コース欄の該当する○内にレ印を付し、科目免除に関する事項欄の①～②該当数字を○囲み、
（該当しない場合は１７時間コース）免許証、技能講習修了証の写しは裏面に貼付すること。
実施管理者確認印