日印教育支援センター インド・スタディツアー 2012 申込用紙 （株）マイ

整理№（
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●日印教育支援センター インド・スタディツアー2012 申込用紙 ●
必要事項をご記入の上、下記までファックスまたは郵送にてお送り下さい（メール添付も可）
（株）マイチケット・岩井宛
〒660-0084 兵庫県尼崎市武庫川町４丁目 27-1 （株）マイチケット
電話：06-4869-3444
ファクス：06-4869-5777
お名前（漢字）
記入日
ローマ字
生年月日（西暦）
籍
（
性 別
※パスポートと同じもの
国
年
年
（
）日本／（
月
月
）女 ／ （
日
）男
※どちらかに○を記入
日 （出発日時点の年齢 ：満
）日本以外（国名：
歳）
）※どちらかに○を記入
〒
携帯：
現 住 所
TEL：
FAX：
E-mail：
旅行中の連絡先
お名前：
続柄：
TEL：
FAX：
勤務先・学校名・所属団体など
パスポートに
ついて
有効期間
満了日
パスポート
番号
ビザ申請について
（
）マイチケットで代理申請する ／（
出発／帰着空港
（
）関西空港／（
海外旅行保険
（
※どちらかに○を記入
※どちらかに○を記入
）ご自身で加入する
※万一の事故に対応するため、できるだけマイチケットで保険に加入いただくようお願いします
※どちらかに○を記入
ホテルでの宿泊
月
（
（
）1 人部屋を希望（追加料金が必要） ／ （
）同室希望 同室希望者のお名前
）1 人部屋を希望しない
／ （
）喫煙する
※部屋割りの都合により、同室のご希望に添えない場合があります。ご了承ください。
☆このツアーを何でお知りになりましたか？
☆ツアーについてのご質問、ご要望など
ありましたらお書きください
【未成年の参加について】
※満 20 歳に満たない方は
保護者の同意が必要です。
◆ 上記の者がこの旅行に参加することに同意します。
お名前
日
）自分で取得する ※どちらかに○を記入
）その他
）マイチケットで加入する ／ （
年
印
続柄