別紙様式1-A - 子どもゆめ基金

（申請書）別紙様式１－Ａ その１
様 式 Ａ
平成２９年度子どもゆめ基金助成金申請書
平成
28 年
11 月 4 日
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長 殿
郵 便 番 号：
住
所：
〒277-0000
千葉県△△市○○1-1
ふ
ゆめだいがくけんきゅうぐるーぷ
り
が
な
団 体
名：
代 表 者 役 職：
ゆめ大学研究グループ
代表
ふ
いちかわ
だいすけ
市川
大祐
り
が
氏
な
名：
市
㊞ （記名押印又は署名）
川
子どもゆめ基金助成金交付要綱第４条の規定に基づき、助成金申請書を提出します。
活動計画表（その２）の活動数※1
自然
件 科学
1
件 交流
件 社会奉仕
活動計画表（その２）の活動数の合計
※１
1
件 職場
件 総合・その他
活動計画表（その２）は、参加者の募集ごとに作成してください。ただし、異なる参加者に対して同じプログラ
ム内容を複数回実施する場合は、１件にまとめて活動計画表（その２）を作成してください。
氏
り
が
な
団体代表者
連絡先
ふ
り
が
な
連絡担当者①
り
が
な
連絡担当者②
連絡先
名
いちかわ だいすけ
年齢
50
市川 大祐
電話：04－0000－0000
携帯：090－0000－0000
まつど けいこ
松戸 桂子
45
電話：04-0000-0002
携帯：090-0000-0001
連絡先
ふ
件
件
助成金交付申請額 合計
ふ
件 読書
まいはま
みき
40
舞浜 美樹
電話：04－0000－0004
携帯：090-0000-0003
４２４，000円
自 宅 住 所
千葉県△△市○-○-○
勤務先/所属先
ゆめ大学
ＦＡＸ
：04－0000－0001
Ｅ－ＭＡＩＬ：○○○○＠hotmail.co.jp
千葉県□□市○-○-○
３
主婦
ＦＡＸ
：04-0000-0003
Ｅ－ＭＡＩＬ：○○○○＠hotmail.co.jp
千葉県◇◇市○-○-○
連絡順
１
△△ランド
ＦＡＸ
：04－0000－0005
Ｅ－ＭＡＩＬ：○○○○＠hotmail.co.jp
２
注１． 団体の役員及び事務局職員等のうち、申請書の内容及び経費について責任を持って対応できる方を必ず３名記入し
てください。
２． 記載された個人情報は、「(独)国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」に基づき、子
どもゆめ基金助成業務以外の目的には使用しません。
（申請書）別紙様式１－Ａ その２－1
※
様式A 活動計画表－１
活動計画表（その２）は、 参加者の募集ごとに作成してください。 ただし、異なる参加者に対して同じプログ
ラム内容を複数回実施する場合は、１件にまとめて活動計画表（その２）を作成してください。
（活動数合計
1
件中
1 件目）
ゆめ大学研究グループ
団体名
ふりがな
からだの中のぞうき・そしきをじぶんのめでしらべてみよう
活 動 名
身体の中の臓器・組織を自分の目で調べてみよう
活動の分野 （いずれか１つに○を記入）
活動の種類 （いずれか１つに○を記入）
○
自然体験活動
○
体験
読書
科学体験活動
経済的に困難な状況にある子どもを対象とする活動
交流を目的とする活動
フォーラム等普及活動
平成２４年度
社会奉仕体験活動
指導者養成
平成２５年度
職場体験活動
資
総合・その他の体験活動
格
読書活動
取
可能（資格名：
取得条件
）
（□内に〇を記入）
任意
得
活動場所
この活動における、過去
５年間のゆめ基金助成金
交付実績 （□内に○を記入）
子どもを対象とする活動
必須
○
平成２６年度
○
平成２７年度
○
平成２８年度
不可能
ゆめ大学科学実験室
都・道・府・県
千葉
(具体的に記入)
参加者を募集する範囲 （いずれか１つに○を記入）
募集地域 （募集予定の都道府県名又は市区町村名を記入）
２４都道府県以上で募集（全国規模）
○
全国規模以外で、都道府県下全域または、
都道府県を越えて募集（都道府県規模）
上記以外で、市区町村単位または、複数の
市区町村にて募集（市区町村規模）
未就学児（
募集対象
～
歳）
大学生等
（□内に○を記入）
子ども（高校生以下）
２０名 × ２回 ＝ 延べ
募集方法
○
加
費
共
催
活動期間
○
中学生
○
高校生
その他（
４０
名
名 ×
○
）
有料 【1 人あたり
年生）
保護者
チラシ(配布先：県内私立・公立高校 )
１，５００
予定なし
）
回 ＝ 延べ
名
ポスター（掲示先：県内私立・公立高校）
その他（
）
円】
（国又は地方公共団体と共催する活動は助成の対象となりません。）
８ 月 ２０ 日（土）
～ ８ 月 ２１ 日（日）
参加者がいる活動期間（事前・事後指導を含む）としてください。
傷害保険への加入
（□内に〇を記入）
参加者の
安全対策
健康管理
～
大人
広報誌（名称：
（□内に○を記入）
（□内に○を記入）
小学生 （
一般成人
募集人数
参
千葉県内全域
○
する
しない（理由：
）
安全対策：実験での薬品・器具の取り扱いには、十分注意する。救急キットを準備する。
健康管理：臓器・組織を見る体験は生理的な嫌悪感を持つ参加者もいるため、事前に実施内容を詳細に参加者に
知らせるとともに、実習にあたっては、気分が悪くなった時に休める別室を設ける。
（申請書）別紙様式１－A その２－２
（活動数合計
１ 件中
１ 件目）
様式A 活動計画表－２
団体名
ゆめ大学研究グループ
ふりがな
からだの中のぞうき・そしきをじぶんのめでしらべてみよう
活 動 名
身体の中の臓器・組織を自分の目で調べてみよう
．．．
この活動を計画した目的やねらい（200 字程度を厳守すること）
私達自身のことでありながらなかなか見ることのできない身体の中を題材とする。実際にヒトの臓器・組織を観察す
ることで解剖学・組織学の知識を高めるとともに病理学等も紹介し、体の正常な状態、異常な状態について、さらに
は生命とは何かについて考えてもらう。参加者自らが作成した標本を自ら観察する体験の中で生命科学に対する理
解・関心を深めるとともに、私達の体を題材とすることで身近な科学そのものに関する興味を引き出したい。
．．．
具体的なプログラム名とプログラ
活動の目的やねらいを達成するための具体的なプログラム名と主なポイント（箇条書きで３つまで）
＜具体的なプログラム名＞ ム内容を対応させること
組織の標本づくり
肉眼観察・顕微鏡観察
ディスカッション
月
日
曜日
８
２０
土
・参加者が、身体の臓器・組織の構造とその各部の役割、各部位の関連を考えなが
らアルコール標本、染色標本等を作製する。
・身体の構造と機能について、観察し考察する。正常な臓器・組織だけでなく、病気に
よって異常な状態になった組織・臓器標本もあらかじめ準備しておき、比較観察を行
う。
・身体の構造と機能について学んだことをグループで話し合い、生命について、他者
の意見も取り入れ、自分自身で考えをまとめる。
時間
プログラム内容（開始時間と終了時間をいれること）
9:00
9:20
集合
開会式
本日の体験活動のガイダンスと諸注意
講義 病理学の講義 （市川）
講義 自分の身体についての講義と染色実習に関する講義 （市川）
実習①標本づくり 臓器・組織のアルコール標本等の作製 （■■、市川）
昼食
実習②標本づくり 染色標本の作製 （■■、市川）
肉眼的観察 作成した標本の肉眼観察、顕微鏡観察（■■）
病理組織・臓器との比較観察
ディスカッション グループで話し合う 各自のまとめの発表 （■■、市川）
本日の学習のまとめとアンケート調査
閉会式
9:30
10:00
11:00
12:00
13:00
14:30
15:30
16:30
17:00
８
２１
指導者名
＜主なポイント＞
上記内容と同様の活動を実施する。
日
【標本づくり】
【肉眼的観察】
【ディスカッション】
当日活動に携わる指導者等の
人数 （実人数）
■■ ■■ △△大学教授（外部講師）
同上
同上
市川 大祐 ゆめ大学教授（内部講師）
指導者
３
（うち、団体構成員の人数
名
２
協力者
名）
２
名
（申請書）別紙様式１－A　その３
（活動数合計　１ 件中 １ 件目）
区　分
収支計画表
団　体　名
ゆめ大学研究グループ
活　動　名
身体の中の臓器・組織を自分の目で調べてみよう
金　額（円）
積 算 内 訳 （積算根拠のない経費は、Ｂ．助成対象外経費といたします）
指導者（当日）2名
謝金
10,000円×2名×2日 ＝
72,000 指導者（当日）2名（院生） 8,000円×2名×2日
指導者2名
旅費
7,000 指導者2名
協力者2名
雑役務費
1,000円×2日
2,000円×2日
500円×2日
-
＝
40,000 円
32,000 円
＝
2,000 円
4,000 円
1,000 円
＝
円
＝
円
＝
＝
＝
印刷製本費
支
出
の
部
助
成
対
象
経
費
Ａ
そ
の
他
の
経
費
通信運搬費
借料損料
募集案内
50,000 ポスター
テキスト
募集案内（240校）
22,960 参加者への連絡用
10円×2000枚
60円×300枚
300円×40冊
82円×240校
82円×40通
-
＝
＝
＝
＝
＝
円
20,000
18,000
12,000
19,680
3,280
消耗品費
経済的に困難な状況にある子どもを
対象とする活動において特に助成の
対象となる経費
小　計　Ａ
900円×2袋
１セット
30円×40枚
子どもゆめ基金
助成金交付申請額
収
入 参加費収入
の
部 補助金・寄附金等
自己資金
収入の総額 （＝支出の総額）
円
円
円
＝
円
＝
円
＝
＝
＝
＝
円
1,800
2,100
1,200
279,200
円
円
円
円
円
＝
円
＝
円
＝
円
＝
円
保険料（参加者・指導者） 200円×(20＋3）×2日 ＝
＝
9,200 円
32,000 円
15,000 円
＝
円
＝
円
-
436,260
800円×40人
56,200 指導者謝金（事前打合せ） 5,000円×3名
団体の自己資金でまかなう
経費　Ｃ
支出の総額 （A＋B＋C）
円
＝
昼食弁当代（参加者）
助成対象外経費　Ｂ
円
＝
＝
プリンタラベル
インク
修了証書用紙
284,300
実験用消耗品
※ 内訳　別紙記載
円
＝
← 自己資金 を充当すること （積算内訳の記入は不要です）
492,460 ※ 収入の総額 と一致させること
← 小計 Ａ の千円未満を切り捨てる
424 ,000 かつ、活動規模別限度額（市区町村規模：100万、都道
府県規模：200万、全国規模：600万）を超えないこと
60,000
1500円×20人×2日
8,460 ← Ｃ ≦ 自己資金 となること
492,460 ※ 支出の総額 と一致させること
＝
60,000 円
＝
円