資料4 - 国土交通省

資料４
H27.9.17(木)
国土交通省 自動車局 安全政策課
帝京大学医学部衛生学公衆衛生学講座
大久保 孝義
危険因子同定
↓
危険因子の予防・治療へ
二つの方法
１．Population strategy
２．High risk strategy
血圧値を例として
2
1
心血管病の危険因子
高齢（65歳以上）
 喫煙
 収縮期血圧、拡張期血圧
 脂質異常症





低HDLコレステロール血症
高LDLコレステロール血症
高トリグリセライド血症
肥満（特に腹部肥満）
メタボリックシンドローム
 若年（50歳未満）発症の心血管病の家族歴
 糖尿病

2
関連要因の曝露と疾病リスクの関係
水嶋春朔. 地域診断のすすめ方：根拠に基づく生活習慣病対策と評価（第二版）,
医学書院, 東京, 2006.を一部改編.
3
血圧値と脳心血管病リスクとの関連
APCSC. J Hypertens 2003
オセアニア
発症率（%）
ハザード比と信頼区間
アジア
脳卒中
心筋梗塞
その他
収縮期血圧
4
予防医学のパラドックス
大きな
水嶋春朔. 地域診断のすすめ方：根拠に基づく生活習慣病対策と評価（第二版）,
医学書院, 東京, 2006.を一部改編.
5
ポピュレーション・ストラテジーの効果
ポピュレーション・
ストラテジー
ハイリスク・
ストラテジー
水嶋春朔. 地域診断のすすめ方：根拠に基づく生活習慣病対策と評価（第二版）,
医学書院, 東京, 2006.を一部改編.
6
高血圧の原因となる生活習慣の認知度
(NIPPON DATA2010)
「塩分のとり過ぎ → 高血圧」はよく知られている
「
高 （％） 100
血
圧
80
の
原
因
60
」
と
し
40
て
選
20
ん
だ
人
0
の
割
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あまり知られて
いない
塩
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過
ぎ
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運
動
不
足
お
酒
の
飲
み
過
ぎ
野
菜
や
果
物
の
不
足
7
予防の基本戦略1
集団全体への働きかけ
ポピュレーション戦略
・減塩キャンペーン
・野菜・果物摂取の推進
・外食メニューの改善
・節酒
・・・・・等。
低い
危険因子レベルによる発症危険度
高い
8
ポピュレーション・ストラテジーの効果
ポピュレーション・
ストラテジー
ハイリスク・
ストラテジー
水嶋春朔. 地域診断のすすめ方：根拠に基づく生活習慣病対策と評価（第二版）,
医学書院, 東京, 2006.を一部改編.
9
［JSH2014］ 高血圧の疫学 1011
健康日本21（第2次）における
循環器の目標設定の考え方
脳血管疾患の減少
虚血性心疾患の減少
（年齢調整死亡率の減少）
男性15.7％の減少，女性8.3％の減少
（年齢調整死亡率の減少）
男性13.7％の減少，女性10.4％の減少
4つの危険因子の目標を達成した場合
［循環器疾患の予防］
高血圧
脂質異常症
喫煙
糖尿病
収縮期血圧4mmHg低下
高コレステロール血症者
の割合を25％減少
40歳以上の禁煙希望者
がすべて禁煙
有病率の増加抑制
［危険因子の低減］
4つの生活習慣などの改善を達成した場合
収縮期血圧 2.3mmHgの低下
1.5mmHg の低下
0.12mmHg の低下（男性のみ）
栄養・食生活
身体活動・運動
飲酒
食塩摂取量の減少
野菜・果物摂取量の増加
肥満者の減少
歩数の増加
運動習慣者の割合の増加
生活習慣病のリスクを
高める量を飲酒している
者の割合の減少
0.17mmHg の低下
降圧剤服用率
10％の増加
［生活習慣などの改善］
Sick population
病める集団
11
年齢調整（30-64歳）心筋梗塞罹患率の国際比較、MONICA(1985-87年） と日本の研究(1989-92年）
FIN-KUO
UNK-BEL
POL-WAR
DEN-GLO
USA-STA
CAN-HAL
FIN-KUO
NEZ-AUC
SWE-NSW
RUS-MOI
AUS-PER
ICE-ICE
SWE-GOT
CZE-CZE
LTU-KAU
YUG-NOS
BEL-GHE
GER-EGE
FRA-LIL
ITA-FRI
CHN-BEI
SPA-CAT
JPN-OKINAWA
JPN-OSAKA
JPN-HOKKAIDO
JPN-NAGANO
JPN-SHIGA
JPN-AKITA
UNK-BEL
CAN-HAL
SWE-NSW
POL-WAR
ICE-ICE
DEN-GLO
USA-STA
CZE-CZE
LTU-KAU
NEZ-AUC
RUS-MOI
Men
YUG-NOS
AUS-PER
BEL-GHE
GER-EGE
SWI-TIC
FRA-LIL
Mediterranean.
ITA-FRI
SWI-VAF
SPA-CAT
Chinese
CHN-BEI
JPN-HOKKAIDO
JPN-OKINAWA
Japanese
JPN-SHIGA
JPN-OSAKA
JPN-NAGANO
JPN-AKITA
35-64years old
MONICA,1985-87
Japan、1989-92
Women
0
0
150
300
450
600
750
900
150
300
450
600
750
900
Incidence(per100,000)
Incidence(per100,000)
Circulation. 1994; 90: 583-612 and K Isomura , Report of NCVC No. 19-20.
Ueshima H. JAT 2007.
12
集団の平均値が異なると
基準値も変わってしまう！
Keys 1970
心筋梗塞
多発
この時代のフィン
ランドではここが
基準値??
LDL-Cだと
320mg/dl!
13
Rose G. The strategy of Preventive Medicine（曽田研二、田中平三監訳）, pp59, 医学書院, 1998
日本高血圧学会の基準値は、従来各専門学
会が諸外国などの基準値なども参考にしなが
ら、日本人の身体的特性を考慮し、例えば、
血圧値、コレステロール値等では、将来起こり
うる心血管病（冠動脈疾患や脳卒中）発症の
リスク評価を行った久山町研究、大迫研究、
NIPPON DATA80 などの長期コホート（前向
き追跡）研究などにより十分な検討を経て設
定されているものである。
(日医ホームページより)
14
危険因子同定
↓
危険因子の予防・治療へ
二つの方法
１．Population strategy
２．High risk strategy
高血圧治療を例として
15
予防の基本戦略2.
危険因子保有者
への介入(治療)
ハイリスク戦略
低い
危険因子レベルによる発症危険度
高い
16
高血圧薬物治療のエビデンス
VA Study
(JAMA 1967;202:1028-1034)
世界最初のPlacebo, 2重遮蔽、Randomized Controlled Trial (RCT)
拡張期 115-129mmHgの高血圧患者を降圧薬で治療すれば、
偽薬群に比して治療効果があるか → 著明効果あり、早期中止
その後、
より低い血圧レベルの高血圧患者・高齢者高血圧患者を
対象とした介入試験の実施
→ 高血圧治療指針策定
新たな根拠 (エビデンス) とともに変化
17
［JSH2014］ 治療の基本方針 19
初診時の高血圧管理計画
血圧測定，病歴，身体所見，検査所見
二次性高血圧を除外
危険因子，臓器障害，心血管病，合併症を評価
生活習慣の修正を指導
低リスク群
中等リスク群
高リスク群
3か月以内の指導で
140/90mmHg以上
なら降圧薬治療
1か月以内の指導で
140/90mmHg以上
なら降圧薬治療
直ちに降圧薬治療
18
［JSH2014］ 治療の基本方針 20
診察室血圧に基づいた心血管病リスク層別化
血圧分類
リスク層
Ⅰ度高血圧
Ⅱ度高血圧
Ⅲ度高血圧
140–159/90–99mmHg
160–179/100–109mmHg
≧180/≧110mmHg
低リスク
中等リスク
高リスク
中等リスク
高リスク
高リスク
高リスク
高リスク
高リスク
（血圧以外の予後影響因子）
リスク第一層
（予後影響因子がない）
リスク第二層
（糖尿病以外の1-2個の危険因子，
3項目を満たすMetSのいずれかが
ある）
リスク第三層
（糖尿病，CKD，臓器障害/心血管
病，4項目を満たすMetS，3個以上
の危険因子のいずれかがある）
19
［JSH2014］ 治療の基本方針 21
高血圧管理計画のためのリスク層別化に用いる
予後影響因子 1/2
A. 心血管病の血圧値以外の危険因子
高齢（65歳以上）
喫煙
脂質異常症＊1
低HDLコレステロール血症（＜40mg/dL）
高LDLコレステロール血症（≧140mg/dL）
高トリグリセライド血症（≧150mg/dL）
肥満（BMI≧25）（特に内臓脂肪型肥満）
メタボリックシンドローム
若年（50歳未満）発症の心血管病の家族歴
糖尿病
＊1
空腹時血糖≧126mg/dL
負荷後血糖2時間値≧200mg/dL
随時血糖≧200mg/dL
HbA1c≧6.5％（NGSP）
空腹時採血によりLDLコレステロールはFriedwaldの式（TC－HDL‐C－TG/5）で計算する。TG400mg/dL以上や食後採血の場合にはnonHDL‐C
（TC－HDL‐C）を使用し，その基準はLDL‐C＋30mg/dLとする
20
［JSH2014］ 治療の基本方針 22
高血圧管理計画のためのリスク層別化に用いる
予後影響因子 2/2
B. 臓器障害/心血管病
＊2
脳
脳出血・脳梗塞
無症候性脳血管障害
一過性脳虚血発作
心臓
左室肥大（心電図，心エコー）
狭心症，心筋梗塞，冠動脈再建術後
心不全
腎臓
蛋白尿，アルブミン尿
低いeGFR＊2（＜60mL/分/1.73m2）
慢性腎臓病（CKD），確立された腎疾患（糖尿病性腎症，腎不全
など）
血管
動脈硬化性プラーク
頸動脈内膜中膜複合体厚≧1.1mm
大血管疾患
末梢動脈疾患（足関節上腕血圧比低値：ABI≦0.9）
眼底
高血圧性網膜症
eGFR（推算糸球体濾過量）は下記の血清クレアチニンを用いた推算式（eGFRcreat）で算出するが，筋肉量が極端に少ない場合は，血清シスタチン
を用いた推算式（eGFRcys）がより適切である。
eGFRcreat（mL/分/1.73m2）＝194×Cr-1.094×年齢-0.287（女性は×0.739）
21
eGFRcys（mL/分/1.73m2）＝（104×Cys-1.019×0.996年齢（女性は×0.929））-8
［JSH2014］ 血圧測定と臨床評価 23
血圧測定と高血圧診断手順
契機（スクリーニング）
偶発的発見・健診時・家庭血圧/自己測定時血圧高値
診察室血圧
≧140/90mmHg
診断
診察室血圧
＜140/90mmHg
＊1
家庭血圧測定が
できない場合
＊2
＊1
家庭血圧
≧135/85mmHg
＊2
＊1
家庭血圧
＜135/85mmHg
＊2
家庭血圧
≧135/85mmHg
＊2
必要に応じて，自由行動下血圧測定を行う
高血圧診断
＊1
＊2
＊3
高血圧確定診断
白衣高血圧診断
仮面高血圧診断＊3
診察室血圧と家庭血圧の診断が異なる場合は家庭血圧の診断を優先する。自己測定血圧とは，公共の施設にある自動血圧計や職域，薬局な
どにある自動血圧計で，自己測定された血圧を指す
自由行動下血圧の高血圧基準は，24時間平均130/80mmHg以上，昼間平均135/85mmHg以上，夜間平均120/70mmHg以上である。自由行動下
血圧測定が実施可能であった場合，自由行動下血圧基準のいずれかが以上を示した場合，高血圧あるいは仮面高血圧と判定される。またすべ
てが未満を示した場合は正常あるいは白衣高血圧と判定される。自由行動下血圧測定の適応は表2-4を参照
22
この診断手順は未治療高血圧対象にあてはまる手順であるが，仮面高血圧は治療中高血圧にも存在することに注意する必要がある
危険因子同定
↓
危険因子の予防・治療へ
二つの方法
１．Population strategy
２．High risk strategy
集団特性に応じた両者の適切な組み合わせが重要
24
23