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妊婦・授乳婦薬物療法 - 医療関係者のための医薬品情報 第一三共
PP & harmacist atient 特 集 妊婦・授乳婦薬物療法 Special Talk 妊婦･授乳婦の薬物療法を支援する専門薬剤師への期待 Case Study Report ・国立成育医療センター薬剤部の取り組み ・新潟大学医歯学総合病院薬剤部の取り組み P&P Communication ・弘前大学医学部附属病院神経科精神科の取り組み ・薬に対して不安を抱える患者さんへの対応 P&P Express ・妊娠を希望する糖尿病患者と妊娠中のインスリン療法 ［P&P No.08］2009年4月28日発行（年4回発行） 発行：第一三共株式会社 東京都中央区日本橋本町3-5-1 〒103-8426 編集制作：株式会社協和企画 東京都港区新橋2-20-15 〒105-0004 ALL1T05600-0KK 2009年4月印刷 SPRING 2 0 0 9 特 集：妊婦・授乳婦薬物療法 妊婦･授乳婦の薬物療法を支援する 専門薬剤師への期待 ています（グラフＱ1）。そういった薬剤師がさらにレベルアッ や市販後調査データがありますか？」などと情報を引き出すよう プすることが医療の質的向上につながると思います。 な質問をするよう推奨しています。製薬企業に判断を求める質 問は避けるようにします。 妊娠と薬に関する情報支援 濱田 妊婦さんの薬物療法をよりよくするためには、医師と薬 林 妊婦さんに処方する薬を調べるとき、医師の方々は主に何 剤師の風通しをよくして相談しやすい関係を作っておくことが必 を参考にされるのでしょうか。 要です。さらに、院内で情報源やデータベースなどを調べる手 濱田 患者さんが目の前にいる外来では判断に時間をかけら 順を決めておくとよいのではないでしょうか。時間がないときに れないので、産婦人科以外の医師はまず添付文書を確認する はこのデータベースを見る、製薬企業に問い合わせるときには でしょう。しかし、添付文書だけではその薬が使えるかわかりま こう質問をする。そういった手順を明文化し、スタッフ全員の共 せんから、FDA分類を見るか、産婦人科医に問い合わせるか 通認識にすると、いざというときにすぐに対応できます。 だと思います。私は時間の余裕がないときには、信頼性の高い 筑波大学臨床医学系産婦人科准教授 濱田 洋実 虎の門病院薬剤部長 林 昌洋 データベースであるG.G.Briggsらの『Drugs in Pregnancy and リスクコミュニケーションや Lactation』を参考にします。 生殖カウンセリングの観点から必要とされる 林 日本の添付文書はFDA分類などに比べ、妊婦さんへの投 コミュニケーションスキル 与を容認するカテゴリーがないため、なかなか答えが得られな 林 私が妊婦・授乳婦の薬物療法にかかわるようになったき いことが多いようです。いまの添付文書は、治療上の必要性が っかけは、約20年前に当院薬剤部でDIを担当していたとき、産 高い場合でも妊娠中の薬剤の使用制限が厳しいのでは、とい 婦人科医に「この薬の催奇形性の可能性はどのくらいわかって われていますので、将来的に添付文書が改変できるほどのエビ いるのか」と問われ、1日かけて資料を作ったことでした。その デンスの集積が必要だと感じています。 後、妊婦さんの治療に参画するようになり、1988年からは外来 アンケート調査では、薬剤師が妊婦・授乳婦の薬物療法に ついての情報収集をするにあたっては、 「製薬企業に問い合わ Q2 せ」という手段が72.8％と最も高い結果でした（グラフＱ2）。 少子高齢化が進み、医療現場においては産科を擁する医療 いらっしゃると思います。日常的に遭遇するほとんどの疾患で 私が薬剤師を対象に妊娠と薬について講演するときは、情 機関が急速に減少している日本。そのような中、病院薬剤 妊娠中に使える薬が認められていますので、妊娠中も治療を継 報源として『Drugs in Pregnancy and Lactation』などの成書、 師は妊婦・授乳婦の薬物療法に目を向け、次世代のために 続できるようになりました。 PubMedでの検索も必要に応じて行える体制があればよいし、 社会的責任を果たそうと取り組んでいる。妊婦・授乳婦の 林 産婦人科以外の診療科では、薬が必要な妊婦さんにどの さらに製薬企業に問い合わせることも情報収集の方法の1つと 薬物療法をどう捉えるか、本領域での薬剤師の資格をどう ように対応されているのでしょうか。 薦めています。製薬企業に問い合わせるときにはコツがあって、 生かすかを、産科医として外来相談にも対応する濱田洋実 濱田 医師が外来で処方に困ったら、産婦人科のある総合病 「○○という薬を飲んでいる妊婦さんがいるのですが、大丈夫 先生と、妊婦・授乳婦の薬物療法における薬剤師の資格認 院では産婦人科医に電話で問い合わすことができます。問題は ですか？」という質問よりは、 「その薬を使った事例の疫学調査 定制度にも尽力している林昌洋先生にお話しいただいた。 産婦人科のない病院でしょう。単診療科の病院や開業の医師 が妊婦さんの処方を考えるのは大変な負担だと思いますので、 最近の病院における妊婦の薬物療法の現状 身近に相談できる薬剤師がいれば医師は非常に助かります。 林 妊娠中や授乳期に不必要な薬剤を控えることは、当然の 林 現在、国立成育医療センター内に設置された「妊娠と薬 こととして医療従事者にも一般の人にも周知されています。しか 情報センター」事業によって、その拠点病院が、筑波大学附属 し、合併症のため服薬が必要な妊婦さんも少なくありません。 病院を含めて全国で9ヵ所あります。外来での相談業務は「妊 妊婦・授乳婦に使用できる薬剤の情報は以前よりも多くなり、 娠と薬情報センター」と拠点病院が連携してカバーしている状 いまでは実際に使える薬もだいぶわかってきていますので、何 況です。ようやく妊婦と授乳婦の薬物療法について薬剤師の が何でも薬を使わない、あるいは妊娠をあきらめざるを得ない 資格認定制度ができましたし、今後は、日常診療の中でも情報 という状況ではなくなっています。 を提供できる薬剤師を増やすことを目指しています。 濱田 喘息や糖尿病、てんかんなど基礎疾患があって妊娠を 病院薬剤師103名を対象にしたアンケート調査では、妊婦・ 希望する患者さんはもともと大学病院などにかかる傾向がある 授乳婦の薬物療法についての相談に、院内に「システム構築 ので、当科では薬物療法が必要な妊婦さんは10人に1人以上は の予定はなく、個別に対応している」と半数の薬剤師が回答し 妊婦・授乳婦の薬物療法について、 患者さんや家族、医療スタッフから相談された場合、 回答にあたってどのように情報収集しますか？ 経験の有無にかかわらず、あてはまるものを すべてお選びください。 72.8％ 製薬企業に問い合わせ インターネット上の 公開情報から情報収集 59.2％ 論文、文献などからの 情報収集 58.3％ 38.8％ 先輩薬剤師に相談 Q1 現在お勤めの病院の外来で、 妊婦・授乳婦の薬物療法の相談に対応する システムはありますか？ 6.8％ 1.9％ 39.8％ ■システム構築の予定は なく、個別に対応して いる 51.5％ ■システム構築の予定は なく、個別にも対応し ていない ■システム構築の準備を しながら、個別に対応 している 35.9％ 主治医（専門医含む）に相談 薬剤科（または病院）独自の データベースから検索 20.4％ 主治医以外の専門医（産婦人 科医師、小児科医師）に相談 17.5％ 14.6％ 妊娠と薬情報センターに相談 日本病院薬剤師会への 問い合わせ 1.9％ 他院や保険薬局の 薬剤師に相談 1.9％ わからない 2.9％ 6.8％ その他 ■システムはある n=103 n=103 0 20 40 60 80 100％ 【調査概要】調査企画・実施：株式会社協和企画 調査機関：株式会社マクロミル 調査手法：インターネット調査 回答者属性：病院薬剤師（103名） 実施日：2009年1月28日∼29日 01 P&P SPRING 2009 SPRING 2009 P&P 02 特 集：妊婦・授乳婦薬物療法 Special Talk 妊婦･授乳婦の薬物療法を支援する専門薬剤師への期待 M a s a h i ro Hayash i ターネットを調べて来院されます。薬剤師にも相談者にわかり 濱田 産婦人科のある総合病院には、妊娠中や授乳期の薬 やすく説明するカウンセリングスキルが求められています。私が 物療法について詳しい薬剤師が1人でもいると安心できますし、 説明するときは、まず相談者に科学的根拠に基づいて、リスク とても助かります。患者さんも、薬に関しては医師よりも薬剤師 コミュニケーションを行います。奇形の自然発生率がゼロでな に説明してもらいたいと期待している人がいますので、薬剤師と いことを理解してもらうための説明をし、次に服薬によって奇形 医師が協力して互いに補えるとよいですね。 の発生率がどの程度変わるのかを具体的な数字で説明します。 林 資格認定機関は、いまは日本病院薬剤師会になっていま この段階ではリスクについて正しく伝えることが第一です。次に すが、いずれは関連学会に移すことも考えています。個人的に 過剰な不安から相談者を解放するために、正しくリスクを理解 は妊婦・授乳婦薬物療法認定薬剤師については、将来、保険 してもらい、相談者自身が納得し決定できるように生殖カウン セリングのスキルを応用して服薬カウンセリングを行います。 ただし、このような一連の流れは経験のない薬剤師にとって H i r om i H a m ad a は高いハードルといえるでしょう。命に関与する問題であり、薬 薬局薬剤師も取得できる資格になれば、と思います。地域の中 では保険薬局薬剤師が妊婦さんの身近な相談相手ですし、開 業医にとっても情報提供を担ってくれると助かるはずです。 資格取得の条件には論文や学会発表が含まれていますが、 で産婦人科医と薬剤師が同席して「妊娠と薬相談」を行うこと を飲んで胎児に異常が出るリスクが増えるかもしれないというこ 林 そういう患者さんたちを私たち薬剤師もぜひ応援したいで 最近では学会でも論文記述のためのセミナーが設けられるな になりました。こういった臨床経験を通して、私は一緒に相談を とをどう説明し、どう励ますのか。知識と技術に加えて経験が すね。実は、アンケート調査で「過剰な不安による人工妊娠中 ど、最初の1歩をなかなか踏み出せない薬剤師をバックアップし 受けてきた医師、そして妊婦さんに育ててもらったと思っています。 必要な領域と考えています。 絶の防止に役立つ」という項目について、妊婦・授乳婦の薬物 ていますので、ぜひ資格取得に挑戦していただきたいと思いま 濱田 当院の相談窓口である「遺伝・胎児外来」で一緒に担 濱田 催奇形性の危険度をどこまで許すのか、どこであきらめ 療法に薬剤師がかかわることや対応するシステムを構築するこ す。資格認定制度ができたことで、責任をもって妊婦・授乳婦 当している薬剤師は、経験を重ねているうちに患者さんが求め るのか。その境界は本当に人それぞれです。たとえば、抗てんか とが「有効である」という回答が他の項目より低かったのですが の薬物療法にかかわることのできる薬剤師を1人でも多く輩出 ている伝え方ができるようになってきました。最初のうちは「そ ん薬を服薬している患者さんは治療における薬のメリットをよく （グラフＱ3）、これから妊婦・授乳婦の薬物療法に関心をも できればと願っています。 の説明では患者さんは納得してくれない」と思ったときに私も手 わかっていて、それなりの思いを整理してから妊娠を決断してい つ薬剤師が増えてくると、この数字はもっと高くなるでしょう。 助けをしていましたが、いまではどのような患者さんが来ても対 るので覚悟ができています。薬のリスクもベネフィットも受け入 濱田 妊婦・授乳婦の薬物療法に携わっている医療従事者は、 応できるでしょう。 れた上で、妊娠に踏み切るのです。 妊婦さんがこういった決断をしてしまう現状を変えていきたいと 林 妊婦さんに説明をするときは、相手が何を求めているのか、 何を不安に思っているのかを把握しながら、相手に合わせた伝 え方をすることが大切です。 考えるからこそ、がんばっているのです。 Q3 妊婦・授乳婦の薬物療法に薬剤師がかかわることや、 対応するためのシステムを構築することは、 どの程度有効な手段だと思いますか。 項目ごとにあてはまるものを 1つずつお選びください。 濱田 それが一番重要であり、また最も難しいことなのです。 医学部を卒業して10年経っても目の前の患者さんとうまくコミュ ニケーションがとれない医師もいます。それではどうすればよい 「有効である」「やや有効である」「どちらともいえない」 「あまり有効ではない」「有効ではない」の5段階の回答のうち、 「有効である」「やや有効である」のみ表示。 のかというと、なかなか表現しにくいことですが、やはり目の前の 患者さんを見て、患者さんとの会話の中で話し方を決めていく せて話し方を変えることも必要です。 林 妊婦さんには不安を抱えている人が多いので、とりわけ話 し方に気をつけなくてはなりませんね。 濱田 妊娠に気がつかずに薬を飲んでしまった妊婦さんに説 薬物治療の 安全性の向上 65.0％ 妊婦の健康管理の向上 41.7％ 薬剤師と患者間の 信頼性の強化 明する場合と、薬をこれから飲む妊婦さんに説明する場合では、 39.8％ 同じリスクを伝えるにしても表現は違ってくるものです。薬を飲 胎児・新生児への影響 に関するデータの集積 37.9％ は服薬によってほとんど変わらない」などと、安心させる表現を 次世代（胎児・新生児） の健康の向上 使います。薬剤情報を都合のよいように解釈しているように聞こ 過剰な不安による 人工妊娠中絶の防止 27.2％ えるかもしれませんが、その人に合わせてリスクの評価を変える その他 2.9％ のではなく、表現を変えるのです。 林 妊婦さんや患者さんは、本当のことを知りたくて本やイン n=103 0 20 86.4％ 36.9％ 44.7％ 44.7％ 34.0％ 44.7％ 99.0％ 88.3％ 46.6％ 49.5％ 病院内での薬剤師の 評価の向上 んでしまった妊婦さんには、当然のことですが「危険の度合い 34.0％ 妊婦・授乳婦薬物療法認定薬剤師については、次世代を応援 の発想にあり、日本病院薬剤師会が妊婦・授乳婦のための専 本小児科学会、日本先天異常学会からも推薦をいただき、いよ いよ2009年度から本格的にスタートします（表）。 師や、取得したいと関心の高い薬剤師がこれほど多いことに少 82.6％ 林 妊婦・授乳婦の薬物療法について基礎をおさえてきちん と対応できる妊婦・授乳婦薬物療法認定薬剤師と、難しいケ 60 80 根拠を積み上げ、指導者になることを想定した妊婦・授乳婦専 100％ 8∼10月 ◎妊婦・授乳婦薬物療法認定薬剤師資格取得申請者 を対象に研修施設で1週間程度の実習を実施 11月 ◎妊婦・授乳婦薬物療法認定薬剤師試験を実施 2010年2月 ◎妊婦・授乳婦専門薬剤師試験を実施 ※最新情報は http://www.jshp.or.jp/senmon/senmon4.html にて随時発表予定です。 Q4 妊婦・授乳婦専門薬剤師または 妊婦・授乳婦薬物療法認定薬剤師の資格を 取得したいと思いますか？ 4.9％ 1.9％ 12.6％ 2.9％ 23.3％ ースの対応や、さらに次世代の医療のために研究をして科学的 門薬剤師の2段階の資格を用意しています。研修では、リスクコ 40 6月 ◎妊婦・授乳婦薬物療法認定薬剤師資格取得申請者 に対し2日間の研修（講義など）を実施 濱田 アンケート調査を見て、両資格をすでに知っている薬剤 なからず驚きました（グラフＱ４）。 78.7％ 2009年春 ◎過渡的措置による妊婦・授乳婦専門薬剤師を 認定し、指導者を養成 門薬剤師を作ろうと動き出しました。日本産科婦人科学会や日 84.5％ 66.0％ 38.8％ 林 先ほども少しお話に出ました妊婦・授乳婦専門薬剤師と するための薬剤師が必要なのではないか、というのがもともと ■「有効である」 ■「やや有効である」 グラフ右の数字は「有効である」「やや有効である」の合計（％）。 ことです。患者さんがわかる言葉で理解してもらう。相手に合わ 妊婦・授乳婦専門薬剤師と 妊婦・授乳婦薬物療法認定薬剤師について 表 妊婦・授乳婦専門薬剤師と妊婦・授乳婦薬物療法認定薬剤師 の資格取得についての今後の動き ミュニケーションから生殖カウンセリングまでを実際に経験す ることができる実習も採り入れます。 35.9％ n=103 18.4％ ■資格を取得したいと思う し、条件をクリアできる と思う ■資格を取得したいと思う が、学会発表や論文作成 が難しい ■資格を取得したいと思う が、薬剤指導経験の条件 のクリアが難しい ■資格を取得したいと思わ ない ■この資格を知らない ■わからない ■その他 ※Q3・Q4の調査概要は2ページグラフ下に記載 03 P&P SPRING 2009 SPRING 2009 P&P 04 妊婦･授乳婦の薬物療法を支援する専門薬剤師への期待 Case Study Report 特 集：妊婦・授乳婦薬物療法 ∼国立成育医療センター薬剤部の取り組み∼ 【国立成育医療センター病院概要】東京都世田谷区 病床数：460床 外来患者数：949.8人／日 外来処方せん枚数：63.1枚／日 薬剤師数：25人 妊娠と薬情報センターで 活躍する薬剤師 薬剤部長 小高薬剤部長は話す。 「妊娠と薬情報センター」の相談にあたっては、相談者本人が このような経験を生かして国立成育医療センターでは、シン 所定の問診票（http://www.ncchd.go.jp/kusuri/tejun.html ポジウムや協力医療機関の医師および薬剤師が参加する研修 からダウンロード可能）を記入し郵送することが必要になる。 を実施している。研修では、疾患別の対応や生命倫理学など 「郵送された問診票は『妊娠と薬情報センター』に集約され の講義、カウンセリングのスキルアップを目標としたロールプレ ます。スタッフ（専任の医師1名、兼任の医師5名、専任の薬剤 イも採り入れている。 師1名、兼任の薬剤師1名）がトロント大学病院からの情報や、 薬剤師 小高 賢一 ■「妊娠と薬情報センター」相談業務の実際 石井 真理子 国内外の公表文献のデータを活用したデータベース、さらに ■ 期待されるデータベース作成 最新の文献の調査を行います。そして、問診票から推察できる 「妊娠と薬情報センター」事業で相談業務と並んでもう1つ 相談者の背景を考慮し、回答書を作成します」と、 「妊娠と薬 の重要な業務が薬剤のデータベースの充実化である。そのた 情報センター」のメンバーである石井薬剤師。これまでの約3年 め、同意が得られている相談者に出産予定日の1ヵ月後に産後 間、相談の対象となった薬剤のカテゴリーを％で示す（図2）。 調査票（ハガキ）を送付し、出産後の追跡調査を実施している。 相談方法としては、①「妊娠と薬情報センター」から主治医 結果取得率は「ぜひ今後の相談に役立ててほしい」という母親 に郵送された回答書に基づいて主治医から説明を受ける場合、 や家族の願いが反映され、82.5％と驚くほど高い（図3）。 ②相談者が国立成育医療センターや全国の拠点病院に設置 「問診票で背景を把握した上で、妊娠の転帰情報を集める された「妊娠と薬専門外来」を訪れて、回答書を基にカウンセ という仕組みを整え、情報が少ない薬剤のエビデンスの確立を 妊娠前や妊娠期間中の女性や家族を支援しようと、国立成 ある。そこで、全国規模で情報支援の体制を整備しようと厚生 リングを受ける場合がある。また感冒薬、解熱鎮痛薬、抗アレ 目指しています」と、石井薬剤師。「妊娠と薬情報センター」で 育医療センター内に設けられている「妊娠と薬情報センタ 労働省による「妊娠と薬情報センター」事業が動き出した。 ルギー薬、胃腸薬などの薬剤については、専門スタッフが電話 は添付文書改訂などを視野に入れ、社会に還元されるデータ ー」では、薬剤師は薬剤情報の収集と提供にかかわり、さら まず、2005年に国立成育医療センター内に「妊娠と薬情報 で相談に応じることもある。なお、電話相談であっても問診票 の集積を進めている。 に医師とともに相談者のカウンセリングにも対応している。 センター」 （図1）が設けられ、薬物治療を続けながらも妊娠を による申し込みが必要である。 「薬の不安にさいなまれる妊婦さんを支援し、薬物療法の 薬剤の妊娠、出産への影響におけるデータベースの構築を 望む女性や薬剤を使用した妊婦さんを対象に、 「妊娠と薬専 「妊娠と薬情報センター」では、問診票が届いてから1週間 安全性を確保するために、薬剤のリスクを科学的に評価し、そ 視野に入れ、手応えある仕事に取り組む小高賢一薬剤部長 門外来」での相談が開始された。 ∼10日以内で回答している。国立成育医療センターを含めた れを相談者1人ひとりに合わせて伝えることが重要です。さらに、 と石井真理子薬剤師に話を伺った。 さらに、2007年には国立病院機構仙台医療センター、筑波 拠点病院の「妊娠と薬専門外来」では、専門のトレーニングを 医療の質的向上につながるエビデンスの作成も含めて、 『妊娠 大学附属病院、大阪府立母子保健総合医療センター、2008年 受けた医師と薬剤師の1名ずつが同席し、薬剤師はすべての薬 と薬情報センター』がより発展していくために薬剤師は欠かせ ■ 妊娠と薬の相談のために支援体制を整備 には名古屋第一赤十字病院、国立病院機構金沢医療センター、 剤の説明を担い、医師は相談者の判断の助けとなる解説やアド ない存在となっています」と、小高薬剤部長は薬剤師の必要性 妊娠前や妊娠期間中の薬剤に対して、専門家に相談したい 広島大学病院、奈良県立医科大学附属病院、北海道大学病院、 バイスを行うなど、職種での役割分担がカウンセリングに生か と今後の役割を語った。 と考える妊婦は多い。しかし妊娠に関しては、どの薬剤にどのよ 九州大学病院が拠点病院となり、それぞれ「妊娠と薬専門外 されている。 うなリスクがあるかについての情報が不足しているのが現状で 来」を設置し、 「妊娠と薬情報センター」と連携している。 「妊娠中の薬剤に関する誤った情報が氾濫している中、相 談者の理解度に合わせた正確な情報を基にカウンセリングを 産後調査票 行い、妊娠、出産への意志決定を支援することが重要です」と、 国立成育医療センター内 妊娠と薬情報センター トロント 大学病院 連携 連携 薬剤のデータベースの作成 らに公表文献を基礎情報として活用。また妊娠転帰情 回答書の作成 送られてきた問診票に対して、データベースを元に作成。 ■中枢神経系疾患 産後結果送付 回答書による説明 （相談者が主治医による 相談を希望した場合） 相談業務 主治医 ■感冒 インフルエンザ 20％ 相談者 問診票の送付 回答書の送付 05 P&P SPRING 2009 1％ 産後調査票送付 ・外来相談 ・電話相談 図1 妊娠と薬情報センターとは 拠点病院 回答書による説明 トロント大学病院の集積データをデータベース化し、さ 報の収集によりデータベースの充実を目指す。 国内外の 公表文献データ 回答書の送付 出産予定日の 1ヵ月後に送付 43％ 5％ ■その他の感染症 結果取得率 82.5％ ■アレルギー ■消化器疾患 8％ ■その他 9％ 14％ 図2 主となる相談薬剤の内訳 ■パートナーの薬 図3 妊娠結果追跡調査の実態（∼2008年9月分娩予定） SPRING 2009 P&P 06 妊婦･授乳婦の薬物療法を支援する専門薬剤師への期待 Case Study Report 特 集：妊婦・授乳婦薬物療法 ∼新潟大学医歯学総合病院薬剤部の取り組み∼ 【新潟大学医歯学総合病院概要】新潟県新潟市 病床数：810床 外来患者数：2,060人／日 外来処方せん枚数：1,360枚／日 薬剤師数：50人 独自の薬剤データベース整備の経験を 妊婦の服薬カウンセリングに生かす 薬剤部長 佐藤 博 薬剤部長補佐 丸山 精一 「当院の特徴は、腎臓や肝臓移植の患者さんの免疫抑制剤 ■ データをしっかり評価できる、 に関する相談が多いことですね。また最近、慢性疾患患者が トレーニングを積んだ専門薬剤師が必要 妊娠前に相談に来るケースも増えてきました」と、丸山薬剤師は 今後は、これまで通り独自のデータベースを充実させていく 説明する。 予定であり、また「妊娠と薬情報センター」のデータ集積にも注 相談者に、服薬による胎児への影響を説明する場合、危険 目している。佐藤薬剤部長は「日本独自の薬剤データベースの 度のグラフ（図2）を見せながら、 「服薬により、先天性異常3 構築や出産後のデータ収集」に期待を寄せる一方で、データの ∼5%をどの程度高めるか」という表現をする。たとえばFDA評 1人歩きを危惧する。 価がAまたはBならば、 「先天性異常3∼5%を高めない」または 「全国的な薬剤データベースは必要です。しかし、データの 「＋α程度」で「安全」といえるが、Dで④ならば「先天性異常 解釈が一定せず使い方がわからないと危険です。 『産みたい』 3∼5%を10%に高める」ということになる。 『産まなくてはいけない』という妊婦の気持ちを受け止めた上 「グラフを見せて説明したほうが、わかっていただけます。 で、データが示す確率や危険度だけで解釈するのではなく、子 『安全』というデータはありませんが、この『10%』の危険性を どもを実際に育てられるかなど、相談者の状態や家庭環境、 相談者が納得できるまで、十分に説明する必要があります。不 地域の支援体制まで考えて、説明する必要もあります」。 安が強く、説明の途中で混乱してしまう相談者もいるので、看 妊婦への服薬カウンセリングには、同院のように薬剤データ 護師や臨床心理士がサポートします」と、丸山薬剤師。 ベースの構築を経験し、データを解釈するトレーニングを積ん 特に慢性疾患、たとえば抗てんかん薬など代替できる薬がな だり、服薬カウンセリングのトレーニングを積んだ薬剤師が説 新 潟大学医歯学総合 病 院 薬剤部は1995年より、同院の （オーストラリア薬物評価委員会）評価、虎の門病院評価、医 い場合、それを服薬しなければ疾患自体が悪化したり、発作を 明する必要がある。そのために、2009年より、 「妊婦・授乳婦 「産科婦人科遺伝外来」において、医師と薬剤師で妊娠時 薬品添付文書、市販後調査結果、PubMedなどのオンライン文 起こして倒れたりする方が危険である。丸山薬剤師は「遺伝外 専門薬剤師」および「妊婦・授乳婦薬物療法認定薬剤師」が の服薬指導を開始し、2006年からは「遺伝子診療部門遺 献などで検索した後、薬剤評価を行い報告書にまとめ、データ 来」での具体的な相談例として、次のケースを挙げた。 本格的に動きだす予定だ。 伝カウンセリング外来（以下、遺伝外来）」にて医師、薬剤 ベースに加えます。ただし、これらの評価基準にあたってもヒッ 「ある精神疾患の患者さんで、産むと決心して向精神薬を服 「新生児を奇形にさらすリスクを潜在的に抱える『妊婦への 師、看護師、臨床心理士らによる医療チームで服薬カウンセ トしなければ、その薬剤は危険ではない、つまりほぼ安全である 薬していましたが、それでも不安になって相談に来ました。その 服薬カウンセリング』は、行う者にとっても、さまざまなプレッシ リングを行ってきた。その過程で、妊婦さんへの薬剤情報 と評価できます（新薬を除く）。さらに、常に最新情報の確認を ときすでに妊娠19週目であり、堕胎するにも母体が危険です。 ャーの連続となります。それでも、 『先生、あのときはとても不安 提供に伴うデータの検索内容や評価などの情報を蓄積し、 行い、必要に応じてその情報をデータベースに追加しています」。 私たちは、服薬を止めるより、服薬を続けて精神状態を良好に でしたが、産んで本当によかった』という相談者からの話を服 独自の薬剤データベースを整備。現在、そのデータベースを 薬剤情報の提供において、データベースを構築することの薬 保つ方が、赤ちゃんのためにもなるのではないかと説明して、納 薬相談担当者から聞くと、薬剤師冥利に尽きますね」と、最後 活用し、服薬カウンセリングに生かしている。その取り組み 剤師側のメリットは、業務量の軽減である。同院薬剤部の調査 得してもらいました」。 に佐藤薬剤部長はやりがいを語った。 について、佐藤博薬剤部長と丸山精一薬剤師に話を伺った。 によれば、 「妊娠時の服薬による胎児への影響（催奇形性）」 に関する薬剤情報提供を約4年以上行うことで業務量が半減 ■ データベース化により業務量の軽減と、 し、約11年の経過では3分の1となった。薬剤情報が同院のデ 相談者の不安軽減を図る ータベースにある場合には、薬剤評価の再確認と報告書作成 「遺伝外来」では妊娠時の服薬カウンセリングを開始して に、1品目につき約30∼60分程度ですむが、新たに検索、評価 以来、2008年12月までの相談件数は356件、検索・評価した するためには2時間以上かかるという。 薬剤は1531薬品634成分に上る。「当院のこの数字は小規模 一方、相談者側にとっても、薬剤情報の蓄積は不安の軽減 かもしれませんが、35年以上も前から医師によるカウンセリング につながり、最終的に妊娠を継続するかどうかの、より正確な は行われており、必要に応じて、われわれ薬剤師もカウンセリ 判断材料を得られるというメリットになる。 主治医・産科婦人科医 紹介状（服薬量・ 時期などの情報） 産科婦人科・新患外来 相談者 産科医師 ングに参加してきました。それによって、地域特性のあるデータ 集積の重要性を実感しています」と、佐藤薬剤部長。 ■ グラフを見せながら薬剤の影響を説明し、 また、同院における薬剤情報の検索手順について、丸山薬 看護師、臨床心理士が相談者の心をサポート 剤師は次のように説明する。 同院の「遺伝外来」に訪れるのは、近隣の開業医からの紹 「まず、検索対象の薬剤と服薬時期の確認をしてから、当院 介が多い。相談者は主治医からの紹介状をもって同院の産科 の薬剤データベースで検索します。データがない場合には、一 婦人科・新患外来を訪れ、後日、改めて「遺伝外来」でカウン 般名の再確認を行った上で、世界的に利用されているDrugs in セリングを受ける。その場合、産科医師だけでなく基本的に薬 Pregnancy and Lactation評価を中心に、FDA評価、ADEC 剤師、看護師、臨床心理士の4人で対応する（図１）。 07 P&P SPRING 2009 新潟大学医歯学総合病院 返書 遺伝外来 看護師 遺伝外来の 予約 薬剤情報の説明・ カウンセリング 薬剤師 薬剤師 薬品情報検索・評価 報告書の作成 サポート 相談者 （1∼2週間後の 火曜日の午後） 薬剤情報提供の依頼 （電話とメールにて） 臨床心理士 サポート 全体的な 評価と 補足説明 産科医師 服薬カウンセリング報告書 薬剤評価 図1 妊婦服薬カウンセリングの流れ 妊娠中に薬を飲んでしまったが、赤ちゃんに影響がないか心配な方、持病の治療のために妊娠中も服薬が必要な方の場合。 図2 服薬による胎児への影響を説明する際の資料 SPRING 2009 P&P 08 特 集：妊婦・授乳婦薬物療法 P&P Communication Case Study Report ∼弘前大学医学部附属病院神経科精神科の取り組み∼ 【弘前大学医学部附属病院概要】青森県弘前市 病床数：618床 外来患者数：1,500人／日 外来処方せん枚数：1,500枚／日 薬剤師数：21人 てんかんをもつ妊娠希望者のフォローアップと 妊娠、授乳中のポイント ■ 出産後は育児能力も鑑みたサポートを提案 れた乳幼児を調査したところ、3歳児に発達の遅れがみられた 分娩中は約1％の方に発作の起こる可能性があるため、分娩 が、その要因をつきとめることは難しいという。そこで母親が側 時間の長い方は抗てんかん薬の服薬を忘れないよう産科の医 頭葉てんかんを有し、年収300∼600万の家庭を対象に調査し 師に伝えておくことも大切だという。 たところ、母親の育児能力が問題になる可能性もあり1）、家族の また、出産後は母乳内にほとんどの抗てんかん薬が種々の サポートや保育園に預ける時間を増やすなどの指導をしている。 割合で移行するため、母乳栄養には議論がある。 最後に、今後の薬剤師への期待について伺った。 「生後1週間は乳児の薬物代謝能力が低下しています。生 「日本臨床精神薬理学会や日本神経薬理学会などを利用し 後2∼3週して眠くなったり、母乳を飲めなくなったり、体重の増 て勉強し、もし疑問を感じたら是非とも医師に疑義照会をして 加がみられなくなったりする場合がありますので注意深く観察 ほしいと思います。さらには、薬物代謝酵素遺伝子による薬物 する必要があります。免疫の観点から母乳栄養が大切だという 感受性の個人差といったファーマコジェネティクスの観点から 意見もあるため、母乳は中止せず、生後1週間はできるだけ人 薬剤の作用を指摘してもらいたいです」。 工栄養を併用すべきだと患者さんにお話ししています」。 ◎文献 薬剤の影響について、抗てんかん薬を服薬する母親から生ま 教授 兼子 直 1）Hirano T, Fujioka K, Okada M, et al : Physical and psychomotor development in the offspring born to mothers with epilepsy. Epilepsia 45（Suppl 8）: 53-7, 2004. 表 『てんかんをもつ妊娠可能年齢の女性に対する治療ガイドライン』抜粋 抗てんかん薬治療の進歩や社会の変化により、てんかんを はいえませんので、薬剤服用の有無にかかわらず、その可能性 有する多くの女性が妊娠、出産を希望するようになった。そ については患者さんにきちんと伝えるべきです」と、コミュニケ こで『てんかんをもつ妊娠可能年齢の女性に対する治療ガ ーションの重要性を強調する。 妊娠前 （１）カウンセリング：てんかんの重篤度、生活技能に対する能力等を判定し、妊娠、出産が現実的か否か について家族を含めて討議、その可否の判断は本人とその家族に委ねる ※提供すべき情報…経口避妊薬に対するAEDの作用、妊娠中の発作、妊娠・出産 経過、胎児・新生児へのAEDの影響、産褥経過、てんかんの遺伝性、児の発達など イドライン』 （日本てんかん学会）を、中心になって策定さ （２）妊娠前の発作抑制：必要最小限のAED単剤（目安；PRM・CBZ 400mg/日、VPA 1000mg/日、 れた弘前大学医学部附属病院神経科精神科の兼子直教授 ■ 妊娠中は定期的な通院で妊婦さんと胎児をフォロー に、てんかんを有する女性の妊娠、出産における留意点等に 準備期間を経て、妊娠した際には定期的に通院してもらい、 VPAは徐放剤が望ましい ついて伺った。 発作防止の観点から抗てんかん薬の血中濃度などの検査デー PHT or CBZ＋バルビツール剤、VPA＋CBZの組み合わせは避ける PHT 200mg/日以下） （３）葉酸の補充：0.4mg／日 タを診ながらフォローしていく。一部の抗てんかん薬は血中葉 ■ 通常の妊娠、出産を可能にするには準備期間が重要 酸濃度を低下させ、また妊娠の進行に従い葉酸は減少するこ 「てんかんを治療中の女性が妊娠、出産を希望する場合は、 とから、葉酸濃度の低い症例では、将来の奇形発生リスクを 想定される困難等について患者さんだけでなくご家族にもお話 軽減するために妊娠前から葉酸の補充が必要だといわれてい （３）VPA、CBZ服用例：妊娠16週に血清AFPの測定、妊娠18週に超音波診断を行う しします。話し合っていただいて、それでも望まれれば準備を開 る。同院では妊娠希望者の葉酸値を測定し、ガイドラインに沿 （４）全般性強直間代発作：切迫流・早産に注意 始します」と、妊娠前にカウンセリングを行うことが大切だと兼 って投与している。特に、奇形との関連では妊娠第1期の葉酸 子教授は話す。同科ではガイドライン（表）に沿った治療を実 量が大切で、妊娠第2、3期で服用したくない方には勧めていな 践し、これまで同院内および紹介で来院したてんかん患者が無 い。患者さんには、 「葉酸濃度の低下は奇形発生の明確な決 事に妊娠、出産しているという。 定要因ではありませんが、安心のために少量を投与します」と、 （３）出産時：児にビタミンK投与（新生児出血に対する予防的投与） まず、妊娠の準備は経口避妊薬を投与することから入り、薬 説明している。 （４）授乳：原則可能（ベンゾジアゼピンとバルビツール剤服用の母親は新生児の状態を注意深く観察。 をできるだけ単剤、必要最小限にすることを目標にする。減薬 また、バルプロ酸ナトリウムやカルバマゼピン服用例では妊 によって起こるかもしれない発作のリスクを考慮しながら、ケー 娠第16週頃にはα-フェトプロテイン（AFP）濃度を測定し、妊 スバイケースで対応していく。最近では、薬物代謝遺伝子など 娠第18週には超音波スキャンを施行する必要がある。 から代謝能力により薬剤を整理するという試みも始めた。服用 「ガイドラインを参考にすると、当院では奇形を生じたという 薬剤数が多い方は準備に2∼3年かかることもあるそうだ。しか 症例は過去5∼6年間はありません」と、兼子教授。 し、奇形発現率は単剤であれば健康な人と同等でも、併用する 患者さんや家族には通常の経膣分娩による出産が可能だと と高まる可能性もあり、時間がかかっても減薬は妊娠のために いう見通しをきちんと伝え、薬の整理や種々の検査をすること 必要な条件だという。 で余計な不安を抱かせないよう配慮する。産科の医師にも同様 さらに、 「健康な妊婦さんでも奇形児出産の可能性はないと のメッセージを送ることが大切だという。 09 P&P SPRING 2009 妊娠中 （１）定期的な通院：胎児モニタリング、AEDおよび葉酸濃度の測定 （２）AED投与量：増量は服薬が規則的でかつ発作が悪化したときにのみ行う （５）葉酸の補充：妊娠時には0.6mg／日 出産時および （１）基本的に通常分娩が可能 産褥期 （２）分娩前後の不規則服薬：けいれん発作の頻発、重積状態に注意 傾眠、低緊張、哺乳力低下などの症状があれば母乳を控え、できれば血中濃度測定など、 臨機の対応） （６）葉酸の補充：授乳期には0.5mg／日 （７）産後：AED血中濃度の上昇する症例ではAED投与量を調整 （８）育児：母親の睡眠不足を避けるため、可能な場合は家族の協力を求める 産後 （乳幼児期） （１）心身の発達検査：小児科医、小児神経科医による検査を定期的に受ける （２）ハンディキャップをもつ子ども、発達の遅れている子どもには適切な指導を行う ※AED：抗てんかん薬、PRM：プリミドン、CBZ：カルバマゼピン、VPA：バルプロ酸ナトリウム、PHT：フェニトイン、TMD：トリメタジオン 兼子直, 管るみ子, 田中正樹, 和田一丸：てんかん研究 25（1）：27-31, 2007より作成 SPRING 2009 P&P 10 特 集：妊婦・授乳婦薬物療法 P&P Communication 薬に対して不安を抱える患者さんへの対応 ✤ 副作用の不安を訴える患者さんの心理 ✤ 東京理科大学薬学部 健康心理学研究室 教授 後藤 惠子 同じように副作用情報を伝えても、全く気にせず薬を服薬 視床下部 する患者さんもいれば、必要以上に怖がってノンコンプライ アンスに陥ってしまう患者さんもいます。必要以上に怖がる 300 ＊ ＊＊ 患者さんの場合には、自分自身や身近な人が過去において 薬の副作用によるトラウマ（心傷）体験があることが多いも 200 ＊ のです。 以下にご紹介するのはラットを使った実験1）ですが、必要 100 以上に副作用を恐れる患者さんの心理を理解する手掛かり 電撃 箱 になります。図はマイクロダイアリーシスという測定法を用い てラットの視床下部、扁桃核、青斑核のノルアドレナリン放 せる神経伝達物質の1つであり、ストレス中にみられる不安 や恐怖の発現と関連していると考えられています。 ラットは図の左の「箱」の部分で、ホームゲージから初めて ショック箱に入れられます。この段階でノルアドレナリンの放 出量の増加は有意ではありません。その後、落ち着いたとこ 産婦人科を訪れた患者さんから相談がありました。 「実は妊娠に気がつかずに花粉症の薬を飲んでしまったのです。 お腹の赤ちゃん、大丈夫でしょうか？」 300 ＊＊ 200 100 意な増加を示します。マウスは、直接からだに侵襲が加えら （2）赤ちゃんのためにも薬を我慢するというお母さんが多いのですが、 れなくても、恐怖を味わった環境に置かれることで、脳のノル （3）妊娠に気がつかずに飲んでしまった花粉症の薬が、 赤ちゃんに悪い影響をもたらしていないかとご心配なのですね。 （4）飲んでいる薬は何という薬ですか？ お調べします。 アドレナリン放出が亢進するというのです。 ＜解説＞妊娠すれば、誰もが五体満足な子どもの出産を望むもので 談者の質問内容が正しく理解できているかを確認するとともに、 しょう。そして、その思いがわかるからこそ、薬剤師も妊婦さんから 「質問を受けとめた」という応答をするため、相手が言った相談内 の質問には自ずと慎重になってしまいます。 容を繰り返すことを勧めています。ですが「妊娠に気がつかずに花 （1）のように、 「（どんな薬であっても、）まったくリスクがない」 粉症の薬を飲んでしまったのですね」という一言は、声のトーンや口 といえないのは事実でしょう。しかし、妊婦さんにとって“リスク”や 調によって相談者は責められているようにも感じてしまうので注意 “禁忌”といった言葉は、強いインパクトとともに長く記憶に焼きつ が必要です。また、奇形の可能性を伝えるにしても、妊娠前と妊娠後 いてしまいがちです。妊娠期間中、そのことが頭から離れず、中絶を 青斑核 ＊＊ 200 ＊＊ 100 電撃 箱 かれると、思わず不安や恐怖の感情を引き起こすようになる 1）田中正敏：ストレスと脳.現代のエスプリ別冊 ストレス研究の基礎と臨床：p78-94,至文堂,東京,1999 恐怖条件づけ ＊＊ このように、一度恐ろしい体験をした場所や状況に再び置 ことを「恐怖条件づけ」といいます。 箱 0 ットを再び「箱」 （図の右）に入れると、今度は「電撃」ストレ （1） まったくリスクがないとはいえません。 我慢する方がからだに悪いと、注意を促す声も高まっているのですよ。 電撃 箱 に戻し、ノルアドレナリンの量が基礎値に戻ったところで、ラ スを加えなくても、いずれの部位でもノルアドレナリンが有 扁桃核 ＊＊ ろで床から「電撃」を加えられると、いずれの部位のノルアド レナリンも急激に有意に増加します。いったんホームゲージ 恐怖条件づけ ＊ ノルアドレナリン含量︵％︶ 出の変化をみたものです。ノルアドレナリンは神経を興奮さ 箱 0 0 60 120 箱 180 恐怖条件づけ 240 経過時間（分） 300 ＊p<0.05, ＊＊p<0.01 図 ラットにおける恐怖条件づけとノルアドレナリン放出の変化1） ✤ 副作用をトラウマにしない対応を✤ 薬の副作用で救急車を呼んだことのある私の友人は、 「薬 あげると、自分で納得する場合もあります。 を飲む」ということ自体が恐怖条件になってしまい、病気に 自分自身でコントロールできないストレス、予測ができな では自ずと伝え方が違ってくるでしょう。相手のデリケートな心理状 かかって我慢することはからだに悪いと思っても、一切薬を いストレス、発散ができないストレス、歳をとってから受ける 考えることさえあるほどです。言葉は慎重に使いましょう。 態を気遣って伝え方を工夫することが大切です。 口にしなくなりました。ある疾患に対する薬が恐怖条件にな ストレス、短時間で繰り返されるストレスはストレス反応が では、 （２）のような対応はどうでしょうか？ くしゃみや鼻水を我 今回のような場合、相手の気持ちに配慮しながら（３）で受けとめ、 慢するよりは、むしろ我慢せずに薬を使った方がよいというのも正 （４）のように妊娠第何週にあたるのか、服薬した薬の名前と量、飲 っている人、副作用という言葉が恐怖条件になっている人と 大きくなります。予想外の薬の副作用が発現して、自分では しい意見だと考えます。慢性疾患では母胎の治療が優先される場合 み始めた時期や服薬期間などの状況を正確に把握することから始 それぞれですが、中には自分でも「電撃」にあたる最初の出 コントロールできない思いをすると、その経験がトラウマに もあるので注意が必要です。 めましょう。そのような真摯な対応が、患者さんの安心につながり 来事を忘れてしまっている人もいます。 「これまでに何か薬で なってしまう場合があるのです。事前に、副作用の初期症状 一般的に、コミュニケーションを図るときには（３）のように、相 ます。その上で、必要に応じて（２）の言葉をかけるのがよいでしょう。 怖い体験をされたことがあるのですか？」と確認をすること や対処法を患者さんに伝えておくことが、いかに重要である で、過去の体験といまの体験が異なっていることを整理して かがわかります。 11 P&P SPRING 2009 SPRING 2009 P&P 12 P&P Express vol.8 妊娠を希望する糖尿病患者と 妊娠中のインスリン療法 毎日を健やかに過ごすために、ちょっとの時間でセルフケアをしてみませんか？ 第 4 回 大森 安恵 ので、最近臨床応用されている持効型インスリンアナログのイン と、いつの日か糖尿病の発症は阻止され、ついに撲滅の日が来る スリン・グラルギンとインスリンデテミルはまだカテゴリーCであ かもしれない。しかし現時点では糖尿病の治療は、これが最高だ る。インスリン・グラルギンは既に沢山の臨床例で安全性が学会 と思われる方法で患者さんに接する事が、最も良い医療だと私は 報告されているが、IGF-1に対する親和性の高い事が明らかにさ 思っている。糖尿病があっても、的確な治療と医療者の知識が満 れているので、網膜症を持つ妊婦には使用すべきでない。 な時代ではない。 気持ちのよい1日を！ 「お目覚めストレッチ」 弊害は無い。ただ妊娠時は安易に治験をする事が禁止されている 医学はとどまる事無く進歩しているものである。長い目で見る 全であれば、今や健常者と変わらない妊娠、出産はもはや不可能 吉井 友季子 あなたの元気回復に役立つ手軽な運動を紹介します。 海老名総合病院・糖尿病センター長（東京女子医科大学名誉教授） はじめに 監修 医）優美会 吉井クリニック院長 ⓐ ⓑ 感動的な先駆者の教え ここに示した図はアメリカ糖尿病学会から毎月発行されている 妊娠を希望する糖尿病患者さんへの対応とその問題点 有名な『Diabetes Care』2009年１月号の表紙である。1922年 妊娠を希望する患者さんに対する基本的な患者教育および対 インスリンが発 見されてすぐ治療を受けた8歳 の 少女が、Dr. 応は計画妊娠である。 Bantingに宛てたお礼の手紙である。調査から1922年12月21日 計画妊娠とは、自然のままに、または偶然の機会によって妊娠 に書かれたこの手紙の主は、現在「糖尿病と妊娠」の分野で世界 出産するのではなく、妊娠して良いかどうか身体的チェックを受 をリードしているDr. Jovanovicのお祖母様である事が伝えられ けた上で計画的に妊娠することをいう。その目的は、妊娠によっ ている。欧米ではこのような時代から既に糖尿病があっても結婚、 て糖尿病細小血管症、特に網膜症が悪化し失明することを防止す 妊娠が成功していた事に大きな感動を覚えるのである。 A ①枕をはずして仰向けの体勢になり、頭上で手 の平を組み、そらします。 ②足は10cmほどの間隔を開け、手と足の両側 から引っ張られるように大きく伸ばします。 ③さらにつま先を布団に近づけるように伸ばし、 次につま先を立ててそらせます。 る事、糖尿病腎症がある場合妊娠に耐えられるかどうかの検討を 必要とする事、また妊娠前から糖尿病のコントロールを良好に保 って先天奇形を防止し母児共に合併症に悩む事無く、安全かつ健 全な妊娠、出産を遂行するためである。 図 2009年１月号『Diabetes Care』の表紙には Dr. Bantingに宛てた手紙が掲載された 計画妊娠に関する知識の全くない場合、血糖コントロールの悪 B C 正座をして呼吸を整え、背筋を伸ば したら腕を前に伸ばし上体を前に倒 します。おしりが浮かないように注 意しながら手のひらをしっかりと布 団につけて、頭も一緒に下げます。 あぐらをかき、あごを引い て両手で両膝を押さえて、 背筋を伸ばします。 いまま妊娠し奇形児の生まれる頻度は、4％から10％に及ぶ。又 妊娠前に網膜症の検査を受けたことが無く、妊娠して初めて増殖 網膜症が発見され、光凝固術にも関わらず、妊娠継続が困難な症 例すらあるので計画妊娠の重要性を患者さんにも医療スタッフに も普及させ、実践させることは実に大切である。 1型糖尿病の患者さんは常に主治医と連携があるので、80％の 人々は計画妊娠をしている。日本の糖尿病の90％を占める2型糖 尿病では40％も実施されていない。それに現在は、結婚しないで 妊娠してくる患者さんが多いので女性糖尿病患者さんには、発症 の段階から計画妊娠を教えるべきである。 妊娠中のインスリン療法 多くの内服薬は胎盤を通過し母体から胎児に移行し、生まれた 時低血糖を起こさせるので、母体糖尿病はインスリン治療が必須 である。インスリンより分子量の大きいインスリン抗体は胎盤を 通過するが、インスリンは胎盤に存在する蛋白分解酵素で分解さ れ、胎盤を通過して胎児に運ばれる事はない。 従って、妊娠中どのインスリンを用いても治療による母子への 13 P&P SPRING 2009 【手紙の内容】 Dear Dr. Banting Hope you arrived safe and well. The same day you left, I gathered some nerve together and gave myself the insulin, and doing it ever since I have been sugar free for the last five days, and getting 1400 calories consisting of Pro. 60 Fat 108 Ch. 44. I am feeling great and getting insulin only twice a day.（December 21, 1922） 睡眠中は副交感神経が働いて体温が下がり、心拍数も少なく ことができます。上体を倒すときは、反動をつけず空気を吐き出 なっています。ですから、朝起きてすぐの頭はぼんやり、からだも しながら頭を下げます。さらに額をつけると、より伸びを感じられ 筋肉が固く縮こまって思うように動かない、ということがあると思 ます。 います。上手に交感神経にバトンタッチしてすっきり目覚められ どのストレッチも息を止めず、呼吸をゆっくりしながら行いまし るように、からだに「起きるぞ！」というメッセージをストレッチで ょう。このストレッチによって、体温が上がり血液の流れがよくな 伝えましょう。 ると、心臓や肺などからだへの急激な負担を避けられます。 Aのストレッチでは、手首、両脇、胸からお腹の筋肉を伸ばし 朝は忙しい、慌しいと思っている方、朝をすっきりとした目覚め ます。さらにⓐつま先を伸ばすと脛から足の甲までを、ⓑつま先 で気持ちのよい時間に変えてみませんか？ を立てるとふくらはぎを伸ばすことができます。 Bのストレッチで、背筋と股関節を伸ばします。いきなり両腕 吉井 友季子（Yoshii Yukiko）／1986年大阪市立大学医学部卒業、大阪市立大学医学部第一外 の力を加えずに、じわじわと背骨の1つひとつが引き離されるよう 科にて勤務の後、育和会記念病院内科副部長、ドック健診部部長、老人保健施設長を勤め、1999 な感覚で行ってください。 患、美容医療にも力を入れる。『美しさと健康の秘訣』 （現代書林） 『女医がすすめるアロマスキ Cのストレッチでは背中全体と二の腕の内側、おしりを伸ばす 器病学会専門医、日本乳癌学会認定医、ほか。 年吉井クリニック開院。女性に優しいクリニックを目指し、生活習慣病の予防や女性の更年期疾 ンケア』 （マキノ出版）など著書多数。日本超音波医学会専門医、日本外科学会認定医、日本消化 SPRING 2009 P&P 14