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No.4 意外に多い口腔カンジダ症② 岩渕 博史 先生独立行政法人 国立
l a r O No.4 h c a o r p p A tics y nuar Ja s o n g a i D 2 013 す しま け 届 お 録集 記 SYK を 情報 新 最 る す 関 に ダ症 ジ ン 口腔カ ランチョンセミナー 3 意外に多い口腔カンジダ症 ─ 口腔カンジダ症を見逃さないためのポイントと有効な抗真菌剤の使い方 ② ─ 社団法人日本歯科医師会・ 社団法人東京都歯科医師会 主催 平成24年度生涯研修セミナー 独立行政法人 国立病院機構栃木病院 歯科・歯科口腔外科・小児歯科 歯科口腔外科医長 演者 岩渕 博史 社団法人 東京都歯科医師会理事 司会 高橋 先生 秀直 先生 日時 2012年9月30日（日）12：25∼13：35 場所 東京都歯科医師会館 1階大会議室 協賛 日本歯科医学会 後援 厚生労働省 口腔内のトラブルを抱える患者さんの中に、一般に知られている以上に口 腔カンジダ症を発症していることが多く、義歯性口内炎（粘膜炎）や口角炎 の治療を受けてもなかなか治らない場合は口腔カンジダ症の可能性が高い。 歯科でも対処方法がわかれば口腔カンジダ症の診断・治療が可能である。患 者さんのQOLを高めるためにも、一刻も早い対応が望ましい。口腔カンジダ 症の迅速な診断と適切な治療について岩渕博史先生にご講演いただいた。 独立行政法人国立病院機構栃木病院 歯科・歯科口腔外科・小児歯科 歯科口腔外科医長 社団法人日本口腔外科学会口腔外科専門医（指導医） インフェクションコントロールドクター（ICD） 日本歯科心身医学会認定医 一般社団法人日本がん治療認定医機構 がん治療認定医 口腔カンジダ症発症のメカニズム こんなに身近な口腔カンジダ症 口腔カンジダ症は、易感染性宿主が う蝕・歯周病に次ぐ口腔内感染症 させます。 次のような全身的・局所的リスクにさ 高齢化の進行や免疫不全状態を生じ らされたときに発症します（2）。 口腔外科などではよく知られる口腔 る疾患の増加、免疫不全状態を生じさ 全身的な発症要因として、宿主の免 カンジダ症は、歯科全体ではそれほど せる各種薬剤の使用、医療の高度化に 疫力の低下があります。例えば、高齢、 一般的ではない印象がありますが、実 よって易感染性宿主が増加してきてい 病中・病後、化学療法や放射線治療な は意外に多く存在し、口腔内感染症の るため、日和見感染症である口腔カン どのがん治療、糖尿病、免疫抑制薬と 中では、う蝕・歯周病に次いで 3 番目 ジダ症が最近問題となっています（1） 。 に多い疾患であると考えています。 口腔カンジダ症は、口腔内常在菌の 1 つであるカンジダ菌が原因で発症し ます。カンジダ菌は、通常は病原性・ 増殖性が弱いおとなしい日和見菌です が、全身の免疫力が低下すると増殖し て病原性を示し、日和見感染症を発症 口腔カンジダ症のリスク因子 易感染性宿主と日和見感染症 日和見感染症とは 普段はおとなしいが、全身の免疫力が低下すると発症する 高齢化の進行 免疫不全状態を生じる疾患の増加 AIDS、熱傷、悪性腫瘍、肝硬変、膠原病、糖尿病、 代謝異常、人工透析 免疫不全状態を生じさせる各種薬剤の使用 免疫抑制剤、ステロイド、抗がん剤 etc 医療の高度化 重度熱傷、超未熟児 etc 易感染性宿主の増加に伴い日和見感染症の増加 口腔カンジダ症の発症 1 全身的因子 日和見感染症 高齢 病中・病後 がん治療 糖尿病 ステロイドの使用 菌交代現象 抗菌薬の長期使用 局所的因子 口腔粘膜の損傷 義歯使用 口腔乾燥症 （唾液分泌量低下） 口内炎 （放射線、抗がん剤治療） 口腔環境の悪化 2 して使われるステロイドの使用などが り（4）、老人介護施設などに長期入 あります。 院している高齢者などでは口腔カンジ また、通常は口腔内の健康をつかさ ダ症がよくみられます。 どる常在菌叢がカンジダ菌の発育を抑 特殊な状況になりますが、ICUで人 えてバランスをとっていますが、抗菌 工呼吸器が装着されている患者さんに 薬を長期に使用することでこのような も、口腔環境が悪化してしまうことに 常在菌が死に絶え、抗菌薬が効かない より口腔カンジダ症が発症することが カンジダ菌が生き残り、菌交代現象に あります。 周術期においては、例えば前立腺が より口腔カンジダ症が発症します。 局所的な発症要因としては、口腔粘 ん手術後にカンジダ菌が増加するとい 2） 膜の損傷・口腔環境の悪化が挙げられ う報告があります （5）。前立腺が ます。カンジダ菌は菌体外多糖をつく んでは腹腔鏡による手術も行われ、開 らず、唾液で覆われている歯面や口腔 腹ほど体に侵襲がかかりませんが、少 粘膜には付着しづらいのですが、義歯 しでも抵抗力が下がればカンジダ菌が の使用、口腔乾燥症（唾液分泌量の低 増加することがあります。 下）、口内炎により粘膜表面に傷が付 がん化学療法・放射線治療によって くと、カンジダ菌が付着しやすくなり どのような症状が現れたかを当院で調 ます。さらに、口腔の汚れにより口腔 査したものによると、化学療法単独ま 環境が悪化し、カンジダ菌が増加しや たは化学療法と放射線療法を併用した すくなります。 約50％の患者さんにカンジダ菌が検出 口腔カンジダ症が発症しやすい状況 60 Candida albicans Enterobacter cloacae Pseudomonas spp. Klebsiella pneumoniae 50 40 30 20 * 10 0 * ** （軽）寝たきり （中）寝たきり （重） 寝たきり無 寝たきり n=31 n=98 n=105 n=76 4 *：p=0.01, vs 寝たきり無、 **：p=0.05, vs 寝たきり無 前立腺がん手術前と後の口腔カンジダ菌量の変動 2 ） 160,000 140,000 n=7 120,000 100,000 80,000 60,000 40,000 20,000 0 手術前 5 手術後 小児の口腔カンジダ症 されました。 小児においては、喘息の患者さんで カンジダ菌はさまざまな状況下で増 ステロイド吸入薬を使用することによ 加し、危険因子がそろえば発症します。 り口腔カンジダ症が発症することがあ 当院で行った調査結果では、初回発 寝たきりの程度と日和見菌検出率との関係 1 ） ります（6）。 6 りますが、通常は自然治癒するため、 生脳卒中患者さんの半数以上からカン また、花粉症の発症が低年齢化して ジダ菌が検出されました（3） 。脳卒 おり、花粉症治療薬の副作用で唾液分 その他、口腔カンジダ症を合併しや 中などが原因で介護が必要となってし 泌量が減ることにより、口腔カンジダ すい疾患として、唾液腺や涙腺の機能 ま っ た 高 齢 者 は 自 立 高 齢 者 に 比 べ、 症が小児にもみられます。 障害が起こる自己免疫疾患のシェーグ カンジダ菌の検出率が高いことがわ 1） かっており 、寝たきり度と強い相関 新生児では鵞口瘡といわれる口腔内 特に治療する必要はないといわれます。 レン症候群があります。 に白斑がみられる口腔カンジダ症があ 性がみられます。寝たきり度が重症に なるほどカンジダ菌の検出率が高くな 初回発生脳卒中患者からの検出菌 菌 株 （17） 口腔カンジダ症の診断 検出数 検出率 （例） （％） Candida albicans 63 Corynebacter spp. 52 Coagulas negative staphylococcus 39 Candida glabrata 18 Staphylococcus aureus 17 MRSA 17 Haemophilus parainfluenzae 17 Enterococcus spp. 11 Pseudomonas aeruginosa 6 Streptococcus agalactiae 5 （B） Candida tropicalis 3 Klebsiella pneumonia spp. 3 Candida spp. 2 Enterobacter cloacae 1 Enterobacter aerogenes 1 Acinetobacter baumannii 1 Candida krusei 1 （なし） （2） 52.9 43.7 32.8 15.1 14.3 14.3 14.3 9.2 5.0 4.2 2.5 2.5 1.7 0.8 0.8 0.8 0.8 診断・治療のガイドライン 「深在性真菌症の診断・治療ガイドラ イン2007 」3 ）によると、2に示したリ スクを有する患者で、自覚症状・他覚 所見がある場合には、培養や鏡検によ る確定診断が必ずしも必要ではなく、 3 診断が必要な場合は病院歯科と連携を 口腔カンジダ症の診断 臨床診断：口腔カンジダ症 口腔カンジダ症発症のリスク因子を有する。 かつ カンジダ症特有の自覚症状・他覚所見を有する。 疼痛（接触・熱刺激・ざらつき） ・味覚障害 発赤・白苔・びらん・潰瘍 臨床診断により治療を行います。です 口腔カンジダ症：確定診断 から、培養や鏡検の検査が難しい歯科 鏡検または培養 カンジダ菌の検出 診療所でも積極的に診断を行い、確定 7 口腔カンジダ症の臨床的分類 4 ）5 ） 疾患名 症状 好発部位 カンジダ症）の症例です。鑑別が難し 特徴 急性偽膜性カンジダ症 灰白色、苔状の 口腔粘膜全体 偽膜性炎症 急性経過。鵞口瘡（thrush）ともいう 慢性肥厚性カンジダ症 肉芽腫型 白斑型 頬粘膜・口角 舌・口蓋 慢性経過。肥厚性、肉芽腫性 カンジダ性白板症 慢性萎縮性カンジダ症 （紅斑性カンジダ症） 紅斑型 びらん型 口蓋・歯肉 口角 義歯床下カンジダ症 口角びらん く、見逃してしまう可能性があります。 粘膜に発赤を伴うため、「赤いカンジ ダ症」ともいわれ、口の中にびらんや 潰瘍を形成します。比較的大きな有床 義歯装着者で、その義歯の床下粘膜が 肉芽腫型、とき 口腔は粘膜全体、他に 内分泌異常を伴うことが多い。カンジダ 慢性粘膜皮膚カンジダ症 にびらん型 皮膚・爪 特異的な細胞性免疫不全 8 急性偽膜性カンジダ症 赤い場合、義歯性口内炎と診断されて しまいますが、これはカンジダが原因 とされています。そのときに誤ってス 口角炎 テロイド軟膏を使用すると、カンジダ 菌に餌をあげるような状態となり、治 ることはありません。すべてを口内炎 と診断するのではなく、義歯の使用や 9 慢性萎縮性カンジダ症 （紅斑性カンジダ症） 口唇炎 口腔の乾燥などが認められれば、 「赤 いカンジダ症」であるということも念 頭に入れていただきたいと思います。 慢性肥厚性カンジダ症は拭っても取 れない白斑をつくる病型で、白板症や 口腔がんとの鑑別が難しいものです。 慢性粘膜皮膚カンジダ症は、真菌症 が全身に発症するという変わった病型 です。 とりながら、治療にかかわっていただ ます 。特に覚えていただきたいの は口角炎の症例です。胃が悪いな きたいと思います。 が急性偽膜性カンジダ症と慢性萎縮性 どとよく間違えられますが、両側に口 カンジダ症（紅斑性カンジダ症）です。 角炎が認められれば、口腔カンジダ症 覚えておきたい自覚症状・他覚所見 4 ）5 ） 9は急性偽膜性カンジダ症の症例で と診断して治療を行ってください。 臨床的に口腔カンジダ症と診断する す。白い斑点（偽膜）が口腔内にある は口唇炎の症例です。口唇炎のす ためには、そのリスクを有するか、特 場合、白板症と違い拭って取れるので べてが口腔カンジダ症とは限りません 有の自覚症状・他覚所見があるかをみ あれば口腔カンジダ症を強く疑ってく が、7の条件があてはまる患者さんに ます（7）。 ださい。 口唇炎があったら、口腔カンジダ症を 自覚症状で一番多いのは口の中が痛 は慢性萎縮性カンジダ症（紅斑性 疑ってください。 いということです。特徴的なものとし て口腔内に触れたり、お茶など熱いも のを飲んだりするときに痛みがありま 効果的な治療方法 す。一方、舌痛症では通常、本を読ん だり、ぼーっとしているときに痛みを 感じ、食事をしているときはあまり痛 薬剤の特徴と処方における留意点 うがいができなかったり、誤嚥の心配 がある場合でも処方できるという大き みがないという点で、口腔カンジダ症 口腔カンジダ症の治療薬で、実際に と鑑別することができます。また、最 臨床で使用されているのがの 3 種類 口腔内に塗布しますが、使用量が少 近では口腔カンジダ症による味覚障害 の薬剤です。それぞれの特徴や注意 ないと薬剤が唾液で希釈されて十分な も重要な 1 つのファクターとされてい （）、処方の実際（）を考慮のうえ、 効果が発揮できず菌が残ってしまい、 ます。 他覚所見では、白苔・発赤・びらん・ な利点があります。 適切な治療を行ってください。 なかなか改善しません。症状が改善し ◆第 1 選択薬 ても完治させるために、十分な量を 7 潰瘍などがあり、口腔カンジダ症は臨 第 1 選択薬は、フロリード™ゲル経 床的に8のように分類することができ 口用 2 ％（）です。ゲル状のため、 Oral Candida Reports ～14日間は使用することが重要となり ます。 薬剤の特徴と注意 フロリード™ゲル経口用 2 ％の義歯への塗布 んでいない間は効果がありませんので、 ◆フロリード™ ゲル経口用 ２ ％（ミコナゾールゲル） 口角炎や病変局所に塗布して使用可。 飲み込みできない患者にも局所塗布可。 ほとんど血中に移行しないため、副作用が少な く、局所治療に適する。 妊婦への投与は禁忌。 ハルシオンⓇ、リポバスⓇ、プラザキサⓇ、イグ ザレルトⓇなどとは併用禁忌。 ワルファリンとは併用注意。 ◆イトリゾールⓇ内用液 1 ％ （イトラコナゾール内用液） 重症の口腔カンジダ症に対して有効。 腎障害少ない。 経腸栄養の患者でも胃管などより注入可。 妊婦への投与は禁忌。 下痢の発生がやや多い。 ハルシオンⓇ、リポバスⓇ、プラザキサⓇ、イグ ザレルトⓇなどとは併用禁忌。 ワルファリンとは併用注意。 ◆ファンギゾンⓇシロップ100mg/mL （アムホテリシンBシロップ） ほとんど血中に移行しないため、副作用が少な く、局所治療に適する。 他剤との相互作用がほとんどなく、服用薬の多 い高齢者にも使用しやすい。 ワルファリン服用患者にも使用可。 本来、小児用なので小児にも投与可能である。 妊婦へは慎重投与。 特有の臭いがある。 処方の実際 うがいさせる時間を長くする必要があ ります。血中移行しないため、他剤と の相互作用が非常に少なく、併用薬の 多い高齢者にも使用しやすい利点があ フロリード™ ゲル経口用 2 ％ 書かれていますので、診療報酬請求上 できます。 でも問題となる使用方法ではありませ ん。 もちろん、うがいができない患者さ んには使用できません。また、重症な ただし、義歯に定着したカンジダ菌 は非常に強固でなかなか除去できない 口腔カンジダ症には少し効果が落ちま す。 ため、義歯装着者で口腔カンジダ症を 最大の欠点は、味や臭いが良くない 繰り返す患者さんは、義歯を作り直す ということから、患者さんに大変嫌わ ことも必要かもしれません。その場合、 れています。 レジン床よりも金属床のほうがカンジ また、抗真菌作用のある成分が配合 されている義歯洗浄剤が発売されてい なお、いずれの薬剤も、診療報酬請 求上は外用薬ではなく内服薬ですので、 請求の際には注意をしてください。 ますので、これによるメンテナンスに 口腔カンジダ症は口腔で 3 番目に多 より、口腔カンジダ症発症のリスクを い感染症であるため、このような患者 軽減できます。 さんが来院する可能性が少なくありま このように局所治療に適した薬剤で すが、同じアゾール系の第 2 選択薬イ せんので、積極的に治療に臨んでいた だきたいと考えています。 Ⓡ トリゾール 内用液 1 ％と同様に、プ ラザキサⓇ やイグザレルト Ⓡ など、最 近発売された新機能抗血栓剤とは併用 禁忌となっていることに注意してくだ さい。 ◆第 2 選択薬 1 ％です。良好な血中移行をするため、 慢性肥厚性カンジダ症にも有効で、安 口角炎にも有効ですが、口腔内のカ にも使用が可能です。もともと小児用 薬剤のため、小児にも使用することが 第 2 選択薬はイトリゾールⓇ 内用液 ります。ワルファリンを飲んでいる方 着します。この使い方は添付文書にも ダ菌の付着を抑えることができます。 ◆第 1 選択薬 フロリード™ ゲル経口用 2 ％（ミコナゾールゲル） 5 gまたは20g 1 日 5 gを 3 回に分け、毎食後口腔内に塗布 7 〜14日量 （保険請求上は 1 日10〜20gを 4 回に分け○日間と しないと査定の可能性あり） 大型の有床義歯を装着している場合 義歯基底面少量塗布療法 ◆第 2 選択薬 イトリゾールⓇ 内用液 1％（イトラコナゾール内用液） 1 回20mL 1 日 1 回 夕食前 口腔内全体に薬を行きわたらせた後飲み込む 7 日分 下痢症状が強い場合 イトリゾールⓇ内用液 1 ％含嗽療法 ◆第 3 選択薬 ファンギゾンⓇシロップ100mg/mL （アムホテリシンBシロップ） 10mL＋蒸留水490mL溶液（ 2 ％溶液） 1 回20mL 1 日 3 回 毎食後含嗽 8 日分 （保険適用外として扱われる可能性あり） 血中移行しないため口腔内に薬剤を含 定した効果を示します。 特徴的な副作用として、下痢が多く、 1 ）Senpuku, et al：Systemic diseases in association with microbial species in oral biofilm from elderly requiring care. Gerontology, 49：301-309, 2003. 2 ）Senpuku, et al：Post-operative infection by pathogenic micro-organisms in the oral cavity of patients with prostatic carcinoma. The Journal of International Medical Research, 34：95-102, 2006. 3 ）深在性真菌症のガイドライン作成委員会編：深 在性真菌症の診断・治療ガイドライン2007．共 和企画，2007． 4 ）西山茂夫：口腔粘膜疾患アトラス，文光堂，1982． （一部改変） 5 ）松田登・藤林孝司：口腔粘膜疾患の診断と治療， 書林，1983． （一部改変） 6 ）岩渕博史ら：ミコナゾールゲルの義歯基底面少 量塗布療法．歯薬療法，19：22-27, 2000. 下痢が多い方には内用液を 1 回10mL、 ンジダ菌が口角部に集合して口角炎を 朝晩 2 回、 2 分間うがいをして吐き出 発症させているため、口角部だけでは すという含嗽療法を勧めています。 なく、口腔内全体にも塗るようにして ◆第 3 選択薬 第 3 選択薬はファンギゾンⓇ シロッ ください。 大型の有床義歯を装着している患者 6） プ100mg/mLです。シロップ剤なので、 さんには「義歯基底面少量塗布療法 」 うがい薬として使用されている先生が が非常に有効です。1 日 3 回、のよ 多いと思います。うがいの場合、菌が うに薬剤を義歯に伸ばして、上下に装 薬剤に接触しているときは効きますが、 ◆企画・発行：昭和薬品化工株式会社 〒104-0031 東京都中央区京橋二丁目17番11号 Phone 03-3567-9571 Fax 03-3561-0613 http://www.showayakuhinkako.co.jp ◆編集・制作：株式会社ひでじま 〒113-0033 東京都文京区本郷二丁目16番8号 D6298107E 2013年 1 月（A-1301HI）