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資料1
（資料１）「たばこと健康」、「お医者さんがお教えします、卒煙の極意」 パワーポイント版 卒煙は愛！ 楽しく卒煙、みんなで卒煙 第３部 指導用スライド 神奈川県内科医学会 禁煙指導ツール作成委員会 編 平成１９年５ 平成１９年５月 禁煙、分煙活動を推進する神奈川会議、神奈川県内科医学会提供資料 神奈川県内科医学会編 『禁煙医療のための基礎知識』 禁煙医療のための基礎知識』 中和印刷株式会社発行 http://www.chuwahttp://www.chuwa-p.co.jp/kinen1.htm 2,000円（税込） 2,000円（税込） 保険診療の対象患者 【1】保険診療のご説明 TDS（ TDS（The Tobacco Dependence Screener： Screener： タバコ依存症スクリーニング） 10項目中 5項目以上「はい」 10項目中5 ブリンクマン指数 （一日喫煙本数× 以上 （一日喫煙本数×喫煙年数）200 喫煙年数）200以上 即座の禁煙希望とプログラム参加に ☆文書同意 森川起代巳作画 TDS 「禁煙治療のための標準手順書」より １．自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってし まうことがありましたか ２．禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったこと がありましたか ３.禁煙したり本数を減らそうとしたときに、 タバコがほしくてほしくて たまらなくなることがありまし タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありまし たか ４.禁煙したり本数を減らそうとしたときに、次のどれか がありましたか（イライラ、神経質、落ちつかない、 集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、 脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加） ５．４でうかがった症状を消すために、またタバコを吸 い始めることがありましたか ６．重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわ かっているのに吸うことがありましたか ７．タバコのために自分に健康問題が起きているとわ かっているのに吸うことがありましたか ８．タバコにために精神的問題が起きていると わかっていても吸うことがありましたか ９.自分はタバコに依存していると感じることが ありましたか １０．タバコが吸えないような仕事や付き合いを 避けることが何度かありましたか 10項目中 5項目以上「はい」でニコチン依存症である可 10項目中5 能性が高い（感度９５％、特異度８１％） 保険診療の費用 保険診療の費用 ニコチンパッチの場合 費用 自己負担額 保険診療のスケジュール 保険診療のスケジュール （ニコチンパッチ使用の場合） バレニクリンの場合 費用 （3 割負担として） （3 割負担として） 診 療 所 初診料＋再診料 ニコチン依存症管理料 院外処方せん料 7,540 円 9,620 円 2,040 円 保 険 薬 局 調剤料 禁煙補助薬 2,800 円 20,730 円 42,730 円 合計 （5,760 円） 自己負担額 7,540 円 9,620 円 2,720 円 （5,960 円） 診察 初診 禁煙開始 検査 ニコチネル処方（標準） 呼気CO 検査 呼気CO検査 TTS30× α TTS30×14枚＋ 14枚＋α ↓２週間 ← できれば禁煙開始１週間目の臨時再診 ２回目 呼気CO 検査 TTS30× α 呼気CO検査 TTS30×14枚＋ 14枚＋α ↓２週間 ３回目 呼気CO 検査 呼気CO検査 （ 7,060 円） 5,980 円 37,660 円 （13,090 円） ↓４週間 ４回目 呼気CO 検査 呼気CO検査 （12,820 円） 63,520 円 （ 19,050 円） ↓４週間 ５回目 【呼気CO 検査】 】 呼気CO検査 TTS20× TTS20×14枚＋ 14枚＋ TTS10× TTS10×14枚 14枚 禁煙治療のための標準手順書第４版 （日本循環器学会 保険診療のスケジュール 他）より 標準手順書記載の診療手順 （バレニクリン使用の場合） 診察 検査 バレニクリン処方（標準） バレニクリン処方（標準） 初診 呼気CO 検査 呼気CO検査 バレニクリン 0.5㎎× 11錠 錠＋1㎎×14 錠 0.5㎎×11 ㎎×14錠 初診 保険診療の適用判定 呼気一酸化炭素測定 禁煙開始日の決定 問題点の把握とアドバイス（問答集） の適用判定と使用説明 ニコチン製剤またはバレニクリン ニコチン製剤またはバレニクリンの適用判定と使用説明 次回受診日の決定 再診 喫煙状況等の問診 評価 呼気一酸化炭素測定 問題点の把握と検討（問答集） の使用状況確認と継続 ニコチン製剤またはバレニクリン ニコチン製剤またはバレニクリンの使用状況確認と継続 の相談 次回受診日の決定 （３日間まで 0.5 ㎎ 1錠 ・ ４～７日目 0.5 ㎎ 2錠） （８日目から禁煙開始 （８日目から禁煙開始 1 ㎎ 2錠）← できれば禁煙開始１週間目の臨時再診 ２週間 ２回目 呼気CO 検査 呼気CO検査 バレニクリン 1㎎×28 錠 ㎎×28錠 ↓２週間 ３回目 呼気CO 検査 呼気CO検査 バレニクリン 1㎎×56 錠 ㎎×56錠 ↓４週間 ４回目 呼気CO 検査 呼気CO検査 バレニクリン 1㎎×56 錠 ㎎×56錠 ↓４週間 ５回目 【呼気CO 検査】 】 呼気CO検査 自由診療のメリット・デメリット （受診者から見て） 【2】自由診療のご説明 メリット きめ細かい日程調整が可能です 期限を気にせず治療計画が立てられます 自費での支払いが禁煙動機を強化する場合もあ ります デメリット 森川起代巳作画 若干値段が高い（しかしタバコ代を考えれば高く はありません） 自由診療の費用 １日１箱 １日２箱 【3】初診時の検査 自由診療 \90,000 \60,000 \30,000 月 ４ヶ 月 ３ヶ 目 目 月 ２ヶ ６週 ４週 １週 ２週 目 目 \森川起代巳作画 初診料3000 円、再診料1000 1000円 円×6回、パッチ430;400;380 円として 初診料3000円、再診料 回、パッチ430;400;380円として 呼気一酸化炭素検査について 一酸化炭素 タバコに含まれている有害成分の摂取状況の把握 タバコに含まれている有害成分の摂取状況の把握 タバコには約200 種類以上の有害物質が含まれて タバコには約200種類以上の有害物質が含まれて います。代表的な有害物質としては、ニコチン、ター います。代表的な有害物質としては、ニコチン、ター ル、一酸化炭素があります ル、一酸化炭素があります これらの有害物質をどれくらい体内に取り込んでい るかは、タバコの吸い方によって変わり、タバコの本 数だけでは正確に把握することができません ここでは一酸化炭素を指標として、あなたがタバコ に含まれている有害成分をどれくらい取り込んでい るか、調べてみましょう 一酸化炭素はニコチンと一緒に動脈硬化を 促進させ、心筋梗塞や脳梗塞などを引き起こ します 酸素の運搬を妨害するため、持久力（スタミ ナ）や作業効率が低下します 濃度の比較 自動車の排気ガス：1 自動車の排気ガス：1万ppm以下（アイドリング ppm以下（アイドリング 時） タバコ主流煙：3 タバコ主流煙：3～4万ppm ファガストローム式ニコチン依存度テスト（FTND） FTND） 間１ 起床から最初の喫煙までの時間は？ 5分以内…… 3点 分以内……3 6～30分 30分……2 ……2点 30～ 30～60分 60分……1 ……1点 1時間以上… 時間以上…0点 室内環境基準：10ppm 以下 室内環境基準：10ppm以下 喫煙者の呼気：10ppm ～ 喫煙者の呼気：10ppm～ 【4】タバコがやめにくい理由 1点 はい…………1 間２ 禁煙場所でたばこを我慢することがつら はい………… いいえ……… 0点 いいえ………0 いですか？ 1点 朝一番の一服…………1 間３ 一日の中で一番やめたくない一服は？ 朝一番の一服………… その他の時間の一服… その他の時間の一服…0点 間４ 一日に吸う本数は？ 31本以上 ……3 3点 31本以上…… 21～ 21～30本 30本……2 ……2点 11～ 11～20本 20本……1 ……1点 10本以下 ……0 0点 10本以下…… 間５ 起床後、1 起床後、1時間に吸う本数が残りの1 時間に吸う本数が残りの1日 の本数よりも多いですか？ はい………… 1点 はい…………1 いいえ……… 0点 いいえ………0 間６ 病床にいても、たばこを吸わずにいられ ませんか？ はい………… 1点 はい…………1 いいえ……… 0点 いいえ………0 0～3点：軽度 4～6点：中等度 7～10点：重度 森川起代巳作画 脳内報酬系 ドパミン作働性シナプス 脳内報酬系のシナプスが 機能しないと 喫煙による急激な ニコチ 喫煙による急激なニコチ ン濃度上昇は、一過性の ドパミン過剰放出を起こし ます ニコチンによるドパミン過 剰放出に慣れてしまうと、 普段はドパミンが出にくく なります ニコチンのない状態では、 シナプスが機能しなくなり ます 離脱症状の強さ フィードバックによって起こったシナプス機能不全だから、ニコチンのない状態が 数日～１週間続けば、元に戻ります しかも、ニコチン製剤の使用でかなり緩和されます ピーク ２週間 １週間 ６日 ５日 ４日 ３日 ２日 日 1 リラックスできなくなる 集中できなくなる ストレスがたまる ニコチン依存症の離脱症状（禁断症状） 加濃正人『タバコ病辞典』を改変 喫煙は、自分でつくった不都合な状態を元に戻すだけのこと ニコチンの離脱症状（禁断症状） 落ち着かない 眠くて困る 無気力 頭痛 肩こり 便秘 唾液が多くなる 口が渇く 動悸 頭がボーっとする 不眠 身体的依存 心理的依存 ３日～１週間で消失 最悪の場合一生続く ドパミンの欠乏による 離脱症状 まちがった思い込み （認知の歪み） 0.9% 0.8% 0.6% 0.5% 0.5% 0.4% 0.3% 0.3% 0.3% 0.3% 0.3% 林高春『たった５日でできる禁煙の本』を改変 禁煙によるストレスの減少 離脱症状消失後も吸いたくなるのはなぜ？ ニコチン依存 61.2% めまい 59.2% 吐き気 34.6% ふるえ 17.4% 視力障害 14.3% むなしさ 10.5% 痰が増える 7.8% 胸が締め付けられる 3.3% 思考力低下 3.2% 口の中が熱い 1.0% もうろうとする 1.0% 腹痛 質 問 票 得 点 に よ る ス ト レ ス の 程 度 8 6 禁煙によってストレスは低下する！ 4 2 喫煙継続グループ（n=173） 禁煙グループ（n=18） 0 調査開始時 6ヶ月後 1年後 Mino. Psychiatry Clin Neurosci 54:16954:169-172, 2000 ニコチン濃度の変化 ニコチンの血中濃度の低下は、人間の脳には「漸増するストレス」として認識 起きている時間を30～40分で割ると、約 20本になる ニコチン血中濃度上昇により、ニコチン切れのストレスが解消されるが、タバコ ニコチン血中濃度上昇により、ニコチン切れのストレスが解消されるが、タバコ が日常のストレスを解消しているわけではない きつい靴をはき続けたあとで脱ぐと足が楽になるのと同じ 離脱症状 発現 喫煙 離脱症状 発現 喫煙 30～ 30～40分 40分 喫煙 30～ 30～40分 40分 世の中ストレスが多い。山あり谷あり、 つらいストレスを和らげるにはどうして いますか？ 矢印によって確実にストレスが減る。こ の矢印はすばらしいと思いませんか？ もっといっぱい使ったら、もっとストレ スが減るかもしれませんね。こういうも のがあれば、誰でもきっと欲しがるでし ょう。実は、このあるものは現実に存在 するのです。 このあるものとは？ 答えはタバコなのです。タバコを吸う人 の多くは「タバコはストレスを解消して くれる」という理由から吸っているのも 納得できますよね。 でも、チョッと待ってください。確かに この図ではそう見えますが本当にそうな のでしょうか？ ストレスの中身をさらに細かく見てみま しょう。 ストレスの中身です。もちろん、ストレ スの原因はひとつではありません。図の ように仕事や家庭、社会や病気など、 様々な原因によるストレスがあり、それ ぞれが増減して全体のストレスを形作っ ています。 でもこの図で見慣れないストレスがあり ます。タバコのストレスとは何でしょ う？タバコはストレスを発散してくれる ものであったはず。 このタバコのストレスについて考えるた めに、このストレスだけ取り出してみま しょう。 国友史雄氏作成スライドNo.1 ニコチン切れのストレス のみに効果のあるタバコ タバコ 国友史雄氏作成スライドNo.1 タバコを吸う人のストレス タバコ 病気 社会 家族 仕事 タバコのストレスとはニコチン切れのス トレスです。 わかりますか？タバコを吸っている人は タバコを吸わないとニコチンが切れてき てイライラします。ニコチン切れの症状 ですね。これがニコチン切れのストレス です。このニコチン切れのストレスは矢 印のように」タバコを吸うとニコチンが 補給されるため、解消されます。タバコ を吸っている人にとってはタバコを吸う ことでニコチン切れのストレスが急激に 解消されスカッとするわけです。 先程から「タバコを吸っている人にとっ ては」と条件がついていますがなぜか分 かりますか？タバコを吸わない人には初 めからニコチンがありませんからニコチ ン切れのストレスはありません。このス トレスはタバコを吸っている人のみが感 じるものです。これを世間一般ではニコ チン依存症と言います。 もう一度タバコを吸う人のストレスを見 てみましょう。 国友史雄氏作成スライドNo.1 タバコを吸わない人のストレス こちらはタバコを吸わない人のストレス です。 病気 社会 家族 仕事 タバコを吸う人のストレスです。 国友史雄氏作成スライドNo.1 タバコを吸う人のストレス タバコ 病気 社会 家族 仕事 吸わない人のストレスです。 国友史雄氏作成スライドNo.1 タバコを吸わない人のストレス 病気 社会 家族 仕事 国友史雄氏作成スライドNo.1 6 タバコ 4 病気 2 タバコ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ニコチン切れのストレス 15 16 社会 +＝ 家族 仕事 病気 社会 タバコを吸っている人の 家族 仕事 タバコを吸わない人のストレス ストレス タバコってストレスを減らすんじゃなく、 増やしているというマジックの種明かし タバコを吸う人と吸わない人、どちらが 多くストレスを抱えているか分かりまし たか？ タバコはストレスを減らすのではな く、実はストレスを増やすのです。タバ コを吸っている人がタバコを吸うとスト レスが発散すると思い込む理由はタバコ を吸うことによるニコチン切れのストレ ス解消は実に急激に解消されるため、実 感として体感されますが、ニコチン切れ のストレスは徐々にくるため実感しにく いのです。さらに現実にはこのニコチン 切れのストレスに他の様々なストレスが 加わることになり判別できなくなってし まいます。森の中に木を隠すようなもの ですね。 でも改めて言いますが、タバコによって ストレスは解消されますが、解消してく れるストレスはニコチン切れのストレス だけです。他のストレスは決してタバコ を吸っても解消してくれません。人はニ コチン切れのストレスとそれ以外のスト レスを実感として区別できません。 タバコを吸う人は吸わない人に比べニコ チン切れのストレスを余分に背負い込む ため、その分ストレスが多いのです。ニ コチン切れのストレス解消を味わうため に、わざわざストレスを増やしているな んてばかばかしいと思いませんか？ 国友史雄氏作成スライドNo.2 タバコはスカッとさせ、ストレス を減らしてくれると感じると 病気 タバコ 社会 家族 仕事 国友史雄氏作成スライドNo.2 スカッとした気分を味わいたく本数が増える。 ニコチン切れのストレスが増える分スカッと した気分は強くなる。 タバコ 病気 社会 先程のファイル（ニコチン依存A)と同様 に、図は様々な原因からなるストレスの 全体像を示しています。 タバコを３本吸う人のストレスです。初 めてタバコを吸いだして味が分かった時 のものと考えてください。タバコによっ てスカッとした気分を実感しています。 でもあくまでもタバコの作用はニコチン 切れのストレス（タバコを吸い続けるこ とによってもたらされたストレス）を解 消しているだけです。 やがて、このスカとした気分をもっと味 わいたく、本数を増やしていきます。こ れは５本の場合です。ニコチンの濃度は 上がり、ますますニコチン切れのストレ スは増えます。 そして、それを解消してくれるタバコに 対しての思い（心理的依存）もますます 膨らみます。 家族 仕事 国友史雄氏作成スライドNo.2 スカッとした気分を味わいたく本数が増え る。スカッとした気分が強くなるのはニコチ ン切れのストレスが増えるため。 タバコ 病気 社会 家族 仕事 タバコに対しての思いが強くなり、さら に本数が増えます。（１０本の場合）。 タバコはもうストレス解消には切っても 切れない存在となります。でもストレス を増やしているのは実際はタバコが原因 です。 国友史雄氏作成スライドNo.2 止められないタバコでストレスは増えて行く。 タバコ 病気 社会 家族 仕事 国友史雄氏作成スライドNo.2 タバコを止めればニコチン切れのストレスは 無くなり、ストレスはこんなに穏やかに静まる。 ２０本の場合。 最終的にはタバコなしでは生活できない くらい依存してしまいます。タバコなし ではストレスが多く、止められないと思 い込みます。 この人の依存はニコチン自体のものより も心理的な依存の方が大きなものでしょ う。心理的な依存が強くなれば本数も増 えやすい傾向にありますが、ここで示し た本数はタバコの心理的依存の強さを示 したものと考えて下さい。依存が強くな るとストレスがどんどん膨らむことに注 目してください。 もし、リセット禁煙で禁煙できれば、吸 いたい気持ち(理由）がなくなり、吸わ ない人と同じストレスに回復できます。 なんとすがすがしいことでしょう。 病気 社会 家族 仕事 【5】減らしてやめる方法は お勧めできません きっぱり断煙 しましょう きっぱり断煙しましょう 本数を減らしながら禁煙に到達するのは非常 に困難 １本１本が貴重なものに感じられ、喫煙行動を強 化してしまいます 減煙は、禁煙とは正反対の行動 開始日からきっぱり禁煙することが大事です 節煙では害は軽減しません 森川起代巳作画 喫煙は一定量のニコチンを摂取する行為 本数を減らしても、代償性喫煙によって摂取する ニコチンやタールの１日総量は同等（一酸化炭素 はむしろ増加） 喫煙時の濃度の上昇が大きい 一本一本がおいしくなる 依存の離脱と逆の方向 本数を減らすと １本で２本分の ニコチンを吸入 喫煙 60～ 60～90分 90分 ニコチン摂取量は 長さと吸い方で決まる 根もと近くの葉にはニコチンが蓄積する 【6】軽いタバコはかえって危険です 森川起代巳作画 深くゆっくり吸うと吸収量は20～30倍 山岡雅顕『禁煙ドクターが教えるタバコのやめ方』を改変 マイルドセブンの空気穴 表示ニコチン量は吸収量を示していない 加濃正人 『タバコ病辞典』 平間敬文『子供たちにタバコの真実を』 低ニコチンタバコ（左）にはフィルターに空気穴多数 パッケージ表示量決定時は機械吸引で測定 穴から空気が流入して薄まり、低い値が算出される タバコ葉のニコチン含有量は大差ない 喫煙時にはこの穴は塞がる（唇、指など） そうしないと吸えないから 喫煙前後の体液から１本あたりのニコチン吸収量を測定した研究 パッケージ表示量の異なるタバコでも、人体が吸収するニコチン量は同じ ニコチン血中濃度低下に際して一定量のニコチンを摂取する行為が喫煙だ から 代償性喫煙によって、タバコの種類にかかわらず、人体は一定量（約1mg ）の 代償性喫煙によって、タバコの種類にかかわらず、人体は一定量（約1mg）の ニコチンを吸収する 表示タール値と肺がんリスク 低ニコチンタバコの副流煙 40 肺がん死亡リスク 非喫煙に対するリスク比（95%CI） 30 21.6 (16.3-28.6) 20 18.3 (14.6-23.0) 30.5 (23.6-39.5) 19.1 (15.4-23.8) 10 1.0 0 非喫煙 低タール 中間タール 高タール 超高タール （～7mg） （8～14mg）（15～21mg） （22mg～） 神奈川県内科医学会『禁煙医療のための基礎知識』 （Harris. BMJ. 328(7431):72, 2004.のデータより作成） 超高タールタバコ以外は肺がんリスクは同じ 有意ではないが、低タールタバコは中間タールよりむしろリスクが高い傾向がある 加濃正人 『タバコ病辞典』 円の大きさは表示ニコチン量を示す 低ニコチンタバコの副流煙有害物質量は、セブンスターより多い スカスカを補うための代償性喫煙によって発がん物質吸入量は増える 軽いタバコには添加物が多く、燃焼によって発がん物質に変わる 副流煙は、フィルター空気穴の効果と関係ない 軽いタバコにはスカスカを補うための添加物が多く使われる 損得比較表 【7】禁煙のコツ 禁煙のデメリット 禁煙のメリット 短期（数日～数ヶ月） 短期（数日～数ヶ月） 長期（１年～生涯） 長期（１年～生涯） 森川起代巳作画 環境の改善（１） 環境の改善（１） 生活環境からタバコを排除する。 吸い殻も含めすべて水に漬けて捨てる。 もう一生使わないと決めて喫煙具を処分する。 環境の改善（２） 環境の改善（２） 容易に喫煙できない環境を作る。 喫煙とセットになった生活習慣を変える。 食後の一服→食後に食卓から離れる。 コーヒーの後の一服→紅茶やお茶に変更。 自動車を運転中に一服→電車通勤に切り替えて みる。 パチンコ・麻雀→ジョギングやスポーツジムで汗を 流す。 何があてはまるか考えてみましょう 再喫煙が多いので、3 を避ける 再喫煙が多いので、3ヶ月間は酒席 ヶ月間は酒席を避ける 悪条件が重なる その酒席に出ないことによる損失を客観的に評価する アルコールによって理性的判断困難/ アルコールによって理性的判断困難/以前喫煙していた状況/ 以前喫煙していた状況/周 囲が喫煙/ 囲が喫煙/同席者が喫煙を勧める 禁煙というチャレンジよりも重大なことか？ 欠席することにとって社会的デメリットがあったとしても、これから の人生にとって許容できないほど大きな損害か？ どうしても出席しなければならないときは、可能な限りの対 策を講じる 両隣を非喫煙者/ 両隣を非喫煙者/思いつく限りの禁煙グッズ/ 思いつく限りの禁煙グッズ/パッチ卒業後でも パッチを用意/ パッチを用意/アルコールを飲まない（「医師に止められている」、 車で行く）/ 車で行く）/早退/ 早退/会場を禁煙にする 吸いたくなったときの対処法 禁煙開始後の最初の７日間はニコチンの離脱 症状が現れやすい（３日がピーク） 喫煙衝動は多くの場合１～３分で軽減するので、 その間だけ代わりの行動をとって喫煙衝動を受 け流せばよいのです ニコチンパッチ使用の場合や、禁煙の維持期に も、心理的依存による喫煙衝動が起こります 禁煙グッズとして使用してはいけないもの ネオシーダー（火をつけて吸う鎮咳去痰薬として販 売）はニコチンを含有しており依存を引き起こすこと が報告されています 禁煙グッズ（代償行動） 有効性 安全性 使いやすさ 熱い茶 ◎ ◎ ◎ 歯ブラシ ◎ ◎ △ 氷 ◎ ○ ○ 細切り昆布 ○ ◎ ○ 野菜スティック ○ ◎ ○ ガム等 ○ △（カロリー） ◎ その他：ミネラルウォーター、深呼吸、ストレッチ、散歩、 歌を歌う、音楽を聴く、「今は吸わない」と声に出して言う、 電話、顔を洗う、シャワー、入浴、寝てしまう 高橋裕子『禁煙指導の本』を改変 禁煙の継続 １本だけなら・・・の誘惑に注意しましょう 【8】禁煙補助薬 依存性薬物に「試し」はありません １本で依存症は再発します 「まだ吸いたいかどうか」を毎日自分に問いかけ るのをやめましょう 離脱症状消失後の喫煙欲求は、喫煙欲求の有無を 確認しようとする注意集中から発生します 「吸いたくなっても、吸いたくなくても、どちらでもいい。 どちらにしても吸う必要などないのだから、吸いたい かどうかを確認する必要などない」と考えると、吸い たい気持ちが消えていきます なぜ、依存症の治療に ニコチン製剤が使えるのか？ 緩徐な薬物摂取では依存が起こりにくい 依存症の脳内病態であるシナプス機能不全は、ニコチン 血中濃度の急激な上昇インパクトによって発生します 麻薬性鎮痛薬の貼付剤が依存を起こしにくかったり、超短時間型 のベンゾジアセピン系薬が依存を起こしやすかったりするのも同 じ理屈 緩徐な薬物摂取によってまったく薬物を摂取しないのと同 じように、シナプスの異常が回復していきます なおかつ、低濃度の持続摂取によって離脱症状を緩和で きます ニコチンパッチやガムは、単に「徐々に摂取量を減 らしていく」「煙を吸う行動だけを変える」という原理 ではありません 森川起代巳作画 辛うじて禁断症状がおさえられる ニコチン依存はだんだん消失する 神奈川県内科医学会『禁煙医療のための基礎知識』 ニコチン置換療法の適用と限界 使用禁忌 非喫煙者、妊婦、授乳婦、不安定狭心症、急性期の心筋 梗塞（発症３ヶ月以内）、重篤な不整脈、経皮的冠動脈形 成術後、冠動脈バイパス術直後、脳血管障害回復期、本 剤成分に対する過敏症など 体重増加の抑制・遅延効果 高度身体的依存に著効 軽度身体的依存でも、心理的依存が離脱症状への耐性 を低下させている場合には有効 認知行動療法など心理的アプローチとの併用が原則 しかし使用自体も行動療法となる 腹・胸・肩など 場所を毎日変えます はがれやすい下半身、体毛の濃いところ、吸収の悪い手先などは避 けます 皮膚症状（紅斑、丘疹、水疱） 日中に比較的高い血中濃度を維持 不眠や悪夢が現れたり、かぶれが強いようなら、夜寝る前にはがして、 朝、新しいのを貼ります 貼る場所ははがれにくく、かぶれにくいところ 心理的依存を解消する直接的効果はない 24時間貼り、起床時に貼り替えましょう 24時間貼り、起床時に貼り替えましょう 禁忌でない限り使用を推奨 ニコチンパッチ使用の実際 軽度ならはがしたあとステロイド外用 重度なら中止やニコチンガムへの転換 ニコチン過量症状（悪心・動悸など） 中央にテープを貼って有効面積を自己調節可 ニコチンガムの薬物動態 ニコチンガムの使用法 ニコチンガムの使用法 1. ゆっくりかみます ピリッとした味を感じるまで、ゆっくりとかむ（5 ピリッとした味を感じるまで、ゆっくりとかむ（5～ 10回程度） 10回程度） 2. ほほと歯ぐきの 間に置きます ほほと歯ぐきの間に置きます ほほと歯ぐきの 間にしばらく置きます（味がしな ほほと歯ぐきの間にしばらく置きます（味がしな くなるまで約1 くなるまで約1分間以上） 1～2を約30 ～60分間繰り返します を約30～ 60分間繰り返します 唾液は飲み込まずにティッシュで吸い取りま す ファイザー社HP →その理由は・・・ 飲み込まれたニコチンは肝臓で代謝されるので、効果がほと んどありません ニコチンは刺激性が強く、飲み込むと吐き気など胃腸の刺激 症状を引き起こします 【9】禁煙時の体重コントロール 喫煙と体重 禁煙が一時的な体重増加を起こすのは事実 しかし、喫煙そのものに体重抑制作用があるとは言 えません 離脱症状としての体重増加、味覚の改善など 喫煙者のBMI は非喫煙者よりも大きい 喫煙者のBMIは非喫煙者よりも大きい ニコチンによる交感神経系持続亢進はインスリン抵抗性 を増大させ、内臓型肥満をもたらします 喫煙という自己破壊的な行為が生活習慣全般をより不健 康な方向へ強化します 喫煙による味覚の鈍麻が砂糖などの過剰摂取をもたらし ます だから、体重を抑制するために喫煙を開始するとい うのはナンセンスです 食欲の生理学的コントロール 森川起代巳作画 禁煙時の体重増加の程度と意義 禁煙した人の約８０％に禁煙後１～ 禁煙した人の約８０％に禁煙後１～６年で２～４ｋｇの体重増 加がおこります 加がおこります 数％に５ｋｇ以上の体重増加がおこります 数％に５ｋｇ以上の体重増加がおこります 禁煙が落ち着くと増加は停止し、ほとんどの人で減少に転じ ます 体重増加を考慮に入れても、禁煙する方がメリットが大きい 体重増加への対処方法 喫煙することよる総死亡リスクは、BMI 換算で35 35～ ～40の肥満に相当し 喫煙することよる総死亡リスクは、BMI換算で 40の肥満に相当し ます 禁煙によって内臓脂肪蓄積が抑制され、たとえ体重が増加したとして もウェスト/ もウェスト/ヒップ比は減少します 認知行動療法 一口30 回噛む 一口30回噛む 食事前に大量の生野菜 低カロリーの禁煙グッズに変更 １日1 １日1～4回の体重測定とグラフ化日記 空腹感に対する肯定的な認知形成：「お腹が空いているときに脂肪が 燃焼している」 食事と過食を区別：「お腹が空いていれば食べてもいい、いっぱいに なったら食べるのをやめる、空いていなければ食べない」 数kg以内の体重増加なら、禁煙に専念 kg以内の体重増加なら、禁煙に専念 体重コントロールは禁煙が落ち着いてからでも遅くはありません 2つの課題を同時にこなすのは負荷が大きい 喫煙欲求をコントロールする練習を十分につんでおけば、体重コント ロールにも応用できます 森川起代巳作画 【10】 10】禁煙と薬 喫煙によって薬効減弱する薬 ニコチンによる血管収縮 多環芳香族炭化水素によるCYP1A2 誘導 多環芳香族炭化水素によるCYP1A2誘導 ベンゾジアゼピン系抗不安薬/ ベンゾジアゼピン系抗不安薬/睡眠薬 非ステロイド系消炎鎮痛薬 オピオイド/ オピオイド/麻薬系鎮痛薬 ピリン系鎮痛薬（アンチピリン） エストロゲン β遮断薬（プロプラノロール） その他/ その他/機序不明 森川起代巳作画 キサンチン系気管支拡張薬（テオフィリン、アミノフィリン、カフェイン） 抗精神病薬 抗うつ薬（三環系、SSRI ） 抗うつ薬（三環系、SSRI） Ib群抗不整脈薬（リドカイン、メキシレチン） Ib群抗不整脈薬（リドカイン、メキシレチン） 多環芳香族炭化水素によるグルクロン酸トランスフェラーゼ誘導 インスリン Ic群抗不整脈薬（フレカイニド） Ic群抗不整脈薬（フレカイニド） 抗血栓薬（ヘパリン、ワーファリン） 狭心症治療薬（イソソルビド、ニコランジル） 抗潰瘍薬（シメチジン） ビタミンC ビタミンC 大人はタバコを吸い始めない 【11】 11】タバコを吸い始める理由 喫煙者の9 喫煙者の9割が未成年のときに喫煙を開始しています 森川起代巳作画 喫煙者となってしまう可能性 （ ％） 依存性薬物に「試し」はない 英国BBC 放送「Tobacco Tobacco Wars」より 英国BBC放送「 Wars」より 58.3 60 50 56.5 ナレーター：1980 年代初め、RJ RJレイノルズ社は俳優ハリソン・フォードの レイノルズ社は俳優ハリソン・フォードの ナレーター：1980年代初め、 そっくりさん そっくりさん、デーブ・ゲーリッツさんをイメージキャラクターとして採用しま した。 タバコに対する社会的風当たりが強まるなか、若い層にアピールして新 たな喫煙者を増やすのがゲーリッツさんに課せられた任務だったのです。 しかし、その当時喫煙者だったゲーリッツさんは、タバコ業界の姿勢に疑 問を持つようになります。 ゲーリッツ：一服しているところに会社のお ゲーリッツ：一服しているところに会社のお偉いさんがやってきて「なんだ、 あんたタバコなんて吸うのか」って言うんですよ。で、「皆さんは吸わない んですか？」と聞くと、「冗談じゃない、『 んですか？」と聞くと、「冗談じゃない、『喫煙する権利』 喫煙する権利』なんざ、ガキと貧 乏人と黒人とバカにくれてやるよ」と言っていました。 乏人と黒人とバカにくれてやるよ」と言っていました。 ナレーター：ゲーリッツさんが救助隊のメンバーとして登場するこのタバコ 広告は、ねらいどおりタバコに「格好良さ」を与え、若者に大受けしました。 ゲーリッツ：「１日当たり数千人の子供を喫煙に引きずり込むことが仕事 ゲーリッツ：「１日当たり数千人の子供を喫煙に引きずり込むことが仕事 だ」と言われました。「肺ガンで死ぬ喫煙者の欠員補充だ。中学生ぐらい 」と言われました。「肺ガンで死ぬ喫煙者の欠員補充だ。中学生ぐらい をねらえ」とね。 をねらえ」とね。http://nosmoke.hp.infoseek.co.jp/secret/tobacco_wars.shtml 50.0 42.7 40 30 20 0 1本 2～4本 5～20本 未成年のころ、試しに吸ってみた本数 21本以上 Jackson, 2004 試しに１本吸っただけで、その4 試しに１本吸っただけで、その4割は常習喫煙者になっていきます 吸い始める動機がなくなっても、一度吸い始めれば依存症が発症するた め、吸い続けることになります 70 10 青年期を過ぎると、大人への興味がなくなりや周囲への示威行為（大人であ ることを示す）が必要なくなるので、タバコへの興味も薄れていきます 喫煙者になるつもりはなくても、一生のうちに1 喫煙者になるつもりはなくても、一生のうちに1回くらい試しに吸ってみようと 考える子供が多い 皆「試し」が元で喫煙者になっていることを教える必要があります 健康被害の大きさ 【12】 12】パッケージで見る喫煙の健康影響 殺人⇒ アルコール中毒⇒ 交通事故⇒ 自殺⇒ タバコ疾患⇒ 警告 森川起代巳作画 毎年、小都市 の人口に匹敵 する人数がタバ コ使用によって 死んでいる カナダのタバコパッケージ タバコは肺がんの原因になります 少量の喫煙でも肺がんの可能性を増加させます イニシエーターとプロモーターの両方を 含む「完全発がん物質」 がんの発生 イニシエーター （発がん物質） 正常細胞 プロモーター （発がん補助物質） DNAの変化 細胞の変化 DNAの変化 がん細胞 がん遺伝子の 発現した細胞 イニシエーター プロモーター 免疫監視を すりぬけて増殖 がん免疫を破壊 転移を促進 手術合併症を誘発 がん 肺以外の呼吸器がん 「癌できつ 、意気昂然と二歩三歩」 「癌できつ、意気昂然と二歩三歩」 東大医学部病理学教室の 山極勝三郎教授が 鼻腔・副鼻腔がんは喫煙・受動喫煙との関連が指摘されている 喉頭がんは喫煙の寄与率がもっとも高い 日本６府県コホートで95.5 ％ 日本６府県コホートで95.5％ ウサギの耳に毎日タールを塗りつけて 皮膚癌を発症させることに成功しました。 約５０年前の事実です。 その時に読んだ句です 横浜の小学校で講演中の漫談家、コロムビア・ライト氏 喉頭がんで声帯摘出後、食道発声を身につけ全国で禁煙講演を行っ ている カナダのタバコパッケージ タバコをくわえる側にできた口唇がん タバコは口腔疾患の原因になります タバコの煙は口腔がん、歯周病、歯牙喪失の原因となります 56歳 56歳 男性 → ３年後に死亡 （写真提供：市来英雄氏） 上顎前歯部歯槽骨の変化 男性 非喫煙者 １３年間全く変化がなく歯槽骨の 状態は非常に良好 男性 喫煙者 １３年間で歯槽骨が半分吸収さ れ、正中離開が起こっている。 34歳 47歳 34歳 47歳 写真提供：安藤富夫氏 カナダのタバコパッケージ タバコはあなたに息切れを起こします 上顎がん（副鼻腔がん） タバコ使用は肢体不自由や、肺気腫のような致命的な肺の病気を引 き起こします 56歳女性 56歳女性 （写真提供：市来英雄氏） 45歳男 教員 知らないうちに肺は壊れている ヘリカルCTスキャンで撮影した肺の像 43歳男 教員 非喫煙者 肺気腫 56歳男 教員 25本 25本×20年 20年 写真提供：大竹修一氏 30本 30本×36年 36年 肺が溶けて悪くなった喫煙者の肺のCTス キャン像 ●CT所見からみた喫煙者の肺気腫 佐藤 功、他：日本胸部臨床．58巻．11 号．841-845,1999 【要旨】 CTを施行した639例（男性411 例、女性228例）において、肺気腫の存 在をCTによる低吸収域の範囲と程度から 検討した。 ・程度にかかわらず低吸収域を認めたも の は 、 男 性 喫 煙 者 348 例 中 189 例 (54.3%)、非喫煙者63例中2例(3.2%)であ り 、 一 方 、 女 性 喫 煙 者 は 25 例 中 5 例 (20.0%)、非喫煙者203例中4例(2.0%)で あった。特に男性喫煙者189例の内、49 歳以下の喫煙者82例中38例(46.3%)に、 さらに肺気腫の程度が進行したものも同 じく82例中13例(15.9%)に、また39歳以 下の若年者にも26例中10例(38.5%)認め られた。 ・喫煙者に肺気腫は高率に発症するため 禁煙の必要性がある。 オーストラリアのタバコパッケージ カナダのタバコパッケージ 喫煙は末梢血管の病 気の原因になります 壊疽 喫煙は血管を傷つけ足 の循環障害を引き起こし ます。その結果、血液凝 固、感染、壊疽が起こり、 足の切断が必要になる こともあります。 タバコは心臓を破壊します タバコ使用は心臓の動脈閉塞の原因になります。動脈閉塞は心臓発 作を引き起こし死に至ります 終