公共下水道への 排水管接続工事申請書

様式1号
第
平成
公共下水道への
排水管接続工事申請書
神
戸
市
長
年
号
日
月
あて
申請者
住
所
区
町通
丁目
番
号
フリガナ
氏
名
印
ＴＥＬ
提出者 (代理人）
ＴＥＬ
次のとおり公共下水道（雨水幹線）へ排水管接続工事をしたいので、協議します。
設置の目的
１．進入路のため（床版の設置）
３．その他
設 置 場 所
物 件の名 称
及 び 構 造
通
町
区
丁目
番
号
1. 床版 2. ヒューム管 3.ボックスカルバート 4.硬質塩化ビニル管
5. その他
設 置 期 間
平成
施 工 業 者
氏名
工 事 期 間
平成
備
２．道路排水の接続
その他詳細は別紙図面のとおり
年
月
日 から 平成
年
月
日まで
年
月
日まで
ＴＥＬ
年
月
日 から 平成
考
マッピング
データ
行為幹線名（
雨水幹線）
雨水台帳番号（
） 位置座標（
）
上記のとおり協議があり、書類審査の結果適格と認め、別紙(案)の条件を付して同意してよろしいか。
また、ご高裁の後、
水環境センター
宛て関係書類を送付いたしたく伺います｡
部長 保全課長 担当課長 管路係長
係
係
受付年月日
承認年月日
工務課長 担当課長
建設局下水道河川部保全課
管路係に
３部
提出
係長
係