ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書

ボイラーを変更する場合の記入例です
様式第１
ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書
平成２４年１０月
作成日を記入する。
東 京 都 知 事
殿
１日
法人の場合は私印で
はなく、代表者印を押
印（もしくは署名）して
ください。
届出者
株式会社 東京
東京都新宿区西新宿２－８－１
代表取締役社長 東京 太郎
印
電話番号( 03-5321-1111)
郵便番号(163-8001)
（氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名）
大気汚染防止法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項）の規定により、ばい煙発生施設につい
て、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称
西新宿ビル
※整 理 番 号
工場又は事業場の所在地
新宿区西新宿２－８－１
※受 理 年 月 日
ば い 煙 発 生 施 設 の 種 類
１項
ボイラー
１基
年
月
日
※施 設 番 号
※審 査 結 果
ば い 煙 発 生 施 設 の 構 造
別紙１のとおり。
ばい煙発生施設の使用の方法
別紙２のとおり。
部署名、担当者名、電話番号を記入して
ください。
※備
考
部署名 施設課
ば い 煙 の 処 理 の 方 法
別紙３のとおり。
連
絡
先
担当者名 田中次郎
電話番号 5321-0000
備考
１
２
３
４
５
ばい煙発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第１に掲げる項番号及び名称を記載すること。
※印の欄には、記載しないこと。
変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代
表者の氏名）が署名することができる。
施設の種類を記入してください。
例：貫流ボイラー
炉筒煙管ボイラー
セクショナルボイラー
水管ボイラー、浴場用ボイラー
冷温水発生機
ばい煙発生施設の構造
真空式温水発生機
無圧式温水発生機
等
別紙１
工場又は事業場における施設番号
B-1（変更前）
B-1（変更後）
名
式
炉筒煙管ボイラー
炉筒煙管ボイラー
日
平 成 2年 12月 1日
称
設
及
置
着
手
び
型
年
予
定
月
年
月
日
年
使 用 開 始 予 定 年 月 日
伝
熱
燃
料
面
の
年
積（㎡）
燃
焼
能
月
月
平 成 25年 1月 10日
日
平 成 25年 1月 20日
日
11.1m2
力 79 L/h
（ 重 油 換 算 L / h ） 油圧式バーナー
11.1m2
116 m3 N /h (72.5 L/h)
ガスバーナー
原料の処理能力（t ／h ）
火格子面積又は羽口面断面積
（㎡）
規
変圧器の定格容量（K VA ）
触媒に付着する炭素の燃焼能力
（kg／h）
焼 却 能 力 （ k g ／ h ）
乾 燥 施 設 の 容 量（m 3 ）
模
電
流
容
バーナーの種類を記入してください
(例)
・液体燃料
油圧式バーナー
回転式（ロータリー）バーナー
高圧気流式バーナー
低圧空気式バーナー
・気体燃料
ガスバーナー
低ＮＯ Ｘ バーナー
ガスの場合はガスの燃焼能
力(単位： m3 N /h)を 記入し、
重油換算値は、その値を
1.6 で除した値（単位：L/h）
を括カッコ内に示してくださ
い
量（KA）
ポ ン プ の 動 力（ K W ）
合成・漂白・濃縮能力（kg／h）
備考
1
設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出
場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及
使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
2
規模の欄には、大気汚染防止法施行令別表第 1 の中欄に掲げる施設の当該下欄
規定する項目について記載すること。
3 ばい煙発生施設の構造概要図を添付すること。概要図は、主要寸法を記入し、
本 工 業 規 格 A4 の 大 き さ に 縮 小 し た も の 又 は 既 存 図 面 等 を 用 い る こ と 。
別紙１と同じ
別紙２
ばい煙発生施設の使用の方法
工場又は事業場における施設番号
1日 の 使 用 時 間 及 び 月
使
用
日
数
等
使用状況
季
節
変
動
原 材 料（ ば
種
い煙の発生
使
に影響のあ
原 材 料 中 の 成 分 割 合
用
割
暖房用（11月～4月）
日
の
使
用
鉛
分
いおう分
軽油、灯油、LSA
重油等
（％） カドミウム分
弗素分
カドミウム分
記入します。
量
類
A重油
燃 料 中 の 成 分 割 合（％）
灰分
発
熱
通
常
混
の
使
焼
排 出 ガ ス 量 ( m 3N/h)
割
用
暖房用（11月～4月）
いおう分
いおう分 窒 素 分
0.1
0.03
灰分
量
46 L/h
69.6 m3 N /h
合
100%
100%
湿り
最大○○
通常○○
最 大 1366 通 常 820
乾き
最大○○
通常○○
最 大 111 6
5.0％
通 常 670
(g/m3N)
最 大 0.1
い お う 酸 化 物
(容量比ppm)
最 大 0.047 通 常 0.027 最 大 0
通常0
ｶﾄﾞﾐｳﾑ及びその化合物
(mg/m3N)
最大
通常
最大
通常
塩
(mg/m3N)
最大
通常
最大
通常
素
(mg/m3N)
最大
弗
弗化水素及び弗化珪素
素
(mg/m3N)
通常
最大
通常
ばい煙濃度は標準酸素濃度で換算し
最 大 た値を記入します。
通常
最大
通常
鉛及びその化合物
(mg/m3N)
最大
通常
最大
通常
窒 素 酸 化 物
(容量比ppm)
最 大 100
通 常 60
最 大 45
通 常 45
ばい煙量
い お う 酸 化 物
(m3N/h)
最大0
通常0
最大0
通常0
参考事項
低NOxバーナー使用
ば
ば い 煙
の
備考
濃
度
塩
い
じ
ん
素
化
水
通 常 0.01
最 大 0.01
通 常 0.01
１
原材料中の成分割合（％）の欄及び燃料中の成分合割（％）の欄の記載にあた
っては、重量比％又は容量比％の別を明らかにすること。
２ ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
３ ばい煙の濃度は、ばい煙処理施設がある場合は、処理後の濃度とすること。
４ 参 考 事 項 の 欄 に は 、ば い 煙 の 排 出 状 況 に 著 し い 変 動 の あ る 施 設 に つ い て の 一 工 程
中 の 排 出 量 の 変 動 の 状 況 、窒 素 酸 化 物 の 発 生 抑 制 の た め に 採 っ て い る 方 法 等 を 記 載
す る ほ か 、ガ ス タ ー ビ ン 、デ ィ ー ゼ ル 機 関 、ガ ス 機 関 又 は ガ ソ リ ン 機 関 に つ い て は 、
常 用 又 は 非 常 用 （ 専 ら 非 常 時 に お い て 用 い ら れ る も の を い う 。） の 別 を 明 ら か に す
窒素酸化物の低減方法を記入してください。
ること。
例：低 NOｘバーナー
排ガス再循環
蒸気噴霧
水噴射
等
設計値（メーカーの計算書）
を記入
4.0％
温
0
45,000 kJ/ m3 N
排 出 ガ ス 中 の 酸 素 濃 度 （ ％ ）
ス
0
39,100 kJ/L
100℃
ガ
弗素分
量
120℃
出
分
いおう分 窒 素 分
0
度 （ ℃ ）
排
鉛
都市ガス13A
0.03
は 電 力
8 時～
17時
9時間/ 1回/ 25日/
回
日
月
用途を記入します。
合
種
燃 料 又
8 時～
17時
9時間/ 1回/
25日/
回
日 月
使用燃料の成分表より記入
l
B-1（変更後）
類
るものに限
る 。）
B-1（変更前）
別紙３
別紙１と同じ
ば い 煙 処 理 の 方 法
煙突（変更前）
煙突（変更後）
B-1
変更なし
煙突
平 成 2 年 12 月 1 日
年
月
日
年
月
日
煙突
年
年
年
月
月
月
日
日
日
ば
処
処
理
施
設
の
工
場
又 は 事 業 所 に お け る 施 設 番 号
処理に係るばい煙発生施設の工場
又 は 事 業 所 に お け る 施 設 番 号
ばい煙処理施設の種類、名称及び型式
設
置
年
月
日
着
手
予
定
年
月
日
使 用 開 始 予 定 年 月 日
排
出
ガ
ス
量 最
大
（m3N/h）
通
常
処 理 前
排出ガス温度（℃）
処 理 後
ば い じ ん 処 理 前
（g/m3N)
処 理 後
い お う 酸 化 物 処 理 前
（容量比 ppm） 処 理 後
カドミウム及び 処 理 前
その化合物(mg/m3N) 処 理 後
塩
素 処 理 前
3
(mg/m N) 処 理 後
塩 化 水 素 処 理 前
(mg/m3N) 処 理 後
弗素、弗化水素及び 処 理 前
弗化珪素(mg/m3N) 処 理 後
鉛及びその化合物 処 理 前
(mg/m3N) 処 理 後
窒 素 酸 化 物 処 理 前
(容量比 ppm) 処 理 後
最 処理前
ば
い い お う 酸 化 物 大 処理後
煙
(m3N/h)
通 処理前
量
常 処理後
ば
い
じ
ん
い
お
う
酸
化
物
捕
カドミウム及びその化合物
集
塩
素
効
塩
化
水
素
率
弗素、弗化水素及び弗化珪素
(%)
鉛 及 び そ の 化 合 物
窒
素
酸
化
物
１ 日 の 使 用 時 間
使
用
及 び 月 使 用 日 数 等
状
況
季
節
変
動
排 出 口 の 実 高 さ H o （ m ）
補 正 さ れ た 排 出 口 の 高 さ He（ m）
排
出
速
度
( m / s )
い
煙
理
の
濃
度
煙突のみの場合は記
入不要です。
能
力
備考
地上（ＧＬ）からの高さ
を記入します。
8 時～
17 時
9 時間/回 1 回/日 25 日/月
なし
25m（○cm×○cm）
25.2m
0.7m/s
変更がある場合は記入
してください。
時～
時
時間/回
回/日
日/月
ﾊﾞｰﾅｰと燃料を変更すれば
He欄が変わる可能性がありま
１ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の
に、使用届出の
場 合 に は 設 置 年 月 日 の 欄 に 、変 更 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月 日 、着
手予定年月日及び
す。
使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
陣笠がついている場合はH
２ ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること
。
0 =H e となり
３ 補 正 さ れ た 排 出 口 の 高 さ He は 、 大 気 汚 染 防 止
法
施
行
規
則
第
3
条
第
2
項の算式に
ます。
４
より算定すること。
ばい煙処理施設の構造図とその主要寸法を記入した概要図を添附すること。
添 付 書 類 ※変 更 前 と変 更 後 の違 いがわかるもの
ばい煙 発 生 施 設 の概 要
①ばい煙 発 生 施 設 を設 置 している建 物 全 体 の図 面 （ばい煙 発 生 施 設 の位 置 を明 示 する）
ばい煙 発 生 施 設 の構 造 ・使 用 の方 法 （変 更 点 がわかるように）
②ばい煙 発 生 施 設 の構 造 図 面 （ばい煙 発 生 施 設 の構 造 及 びバーナーの図 面 ）
③ばい煙 発 生 施 設 の仕 様 （メーカーの仕 様 で伝 熱 面 積 、定 格 燃 焼 能 力 等 ）
④ばい煙 に関 する計 算 書 （排 出 ガス量 、補 正 排 出 口 高 さ（He）等 ）
ばい煙 発 生 施 設 の処 理 の方 法 （変 更 がない場 合 は不 要 ）
⑤ばい煙 発 生 施 設 から煙 突 までの煙 道 の図 面 （平 面 図 にばい煙 発 生 施 設 、煙 道 、煙 突 が分 かる
ようにマーカーで示 す）
⑥ばい煙 測 定 を行 う測 定 口 （口 径 も記 入 ）の位 置 が明 示 された平 面 図 、立 面 図
⑦煙 突 の実 高 さが分 かる図 面 （立 面 図 に地 上 （GL）からの高 さを記 入 する。陣 笠 等 の有 無 も記 入
する。）
緊 急 時 の連 絡 先
⑪緊 急 連 絡 用 の電 話 番 号 （表 紙 の連 絡 先 欄 に記 入 しても構 いません。）
⑫緊 急 時 における連 絡 方 法
部数
・ 正本及びその写し１通