～専門家派遣申請について～ 1．申請書の記入について 1．申請書の

～専門家派遣申請について～
◎ 経営上の問題点・課題を経営者自ら認識し目標を明確にして下さい。
◎ 別添の事業概要をよくお読み下さい。
１．申請書の記入について
・ 目標を明確に決めていただき、記入もれのないようにして下さい。
・ １枚目及び２枚目は必ず申請企業が記入して下さい。
・ ３枚目は専門家が記入する用紙です（採択前の実施予定分については原則無効とな
ります）。
・ 派遣の回数は、原則として１０回まで。
２．専門家の選定について
・ 専門家を指定するにあたっては、申請者が事業の効果を十分に期待できる専門家を
指定して下さい。
・ 指定する専門家がいない場合は、当公社ホームページ内で登録専門家データベース
を公開しておりますので、そこから条件にあった専門家を検索し、予備折衝を行った
上、お申し込み下さい。インターネットに接続できる環境がない場合は下記までご相
談下さい。
・ 希望する専門家が公社のデータベースに登録されていない場合は登録手続きが必
要となります。
３．派遣の決定について
・ 提出された申請書に基づき、後日ヒヤリング調査を行い、派遣の目的・効果等を確認
の上、派遣の可否及び派遣回数を審査会において協議し決定いたします。
・ 審査会は原則月２回行っており、派遣の決定までには申請後２週間程度かかります。
派遣の決定前に実施された指導分については対象外となりますので、計画に余裕を
持って申請して下さい。
・ 派遣の決定については審査後、文書にてお知らせします。
４．書類の提出・お問い合わせは
・ 〒９９０－８５８０ 山形市城南町１－１－１ 霞城セントラル 13 階
（公財）山形県企業振興公社 経営支援部 担当 舟越博紀
ＴＥＬ：０２３－６４７－０６６４ ＦＡＸ：０２３－６４７－０６６６
E－mail [email protected]
（様式１-１）
専門家
専門家派遣事業
派遣事業 専門家派遣申請
専門家派遣申請書
申請書
平成
年
月
日
公益財団法人 山形県企業振興公社
理事長 森谷 裕一 殿
専門家派遣事業による専門家の派遣を以下のとおり申請します。
Ⅰ．企業概要
企業概要（パンフレット等があれば添付して下さい）
企業概要
〒
－
住所：
申請者
企業名又は氏名：
代
表 者：
連絡先
ＴＥＬ ：
ＦＡＸ ：
担当者
部署･役職：
創業・
法人設立
年
年
従業員
印
ＵＲＬ ：
ｅ－mail：
氏 名：
月創業
月法人設立
人
資 本 金
業
種
万円
うち 正社員
人、その他
人
主要生産品目
（営業品目）
主要取引先
（販売先）
Ⅱ．直近３ヵ年の業績 (左から新しい順に記入。なお、決算書を頂く場合があります。)
年
月期
年
月期
年
月期
売上高
千円
千円
千円
経常利益
千円
千円
千円
当期損益
千円
千円
千円
1
Ⅲ．申請内容・理由及びテーマ
Ⅲ．申請内容・理由及びテーマ 「
」
１． 経営上の問題点または課題
２． 専門家の指導に期待する効果
３． 具体的目標及実現時期（数値等が望ましい）
目標：
実現時期：
４． 過去に公的制度の診断助言や関連の補助金を受けたことがある場合は、その時期及び内容
（当該年度を含む）
Ⅳ．派遣を希望する専門家
氏名（法人名）：
郵 便 番 号 ：〒
住
所：
電 話 番 号 ：
－
担当専門家名 ：（法人の場合のみ）氏名（法人名）：
2
診断･
診断･指導・助言実施計画書
指導・助言実施計画書
平成
年
月
日
公益財団法人 山形県企業振興公社
理事長 森谷 裕一 殿
指導企業名
１．
指導予定日及び内容
実 施 予 定 日 時
指導時間
1
月
日
時～
時
2
月
日
時～
時
3
月
日
時～
時
4
月
日
時～
時
5
月
日
時～
時
6
月
日
時～
時
7
月
日
時～
時
8
月
日
時～
時
9
月
日
時～
時
10
月
日
時～
時
２．指導の回数 （
内訳
指 導 内 容
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
）回希望
０泊１日 回
１泊２日 回 (遠方の専門家で、宿泊して２日連続指導の場合)
泊 日 回 (遠方の専門家で、数日連続指導の場合)
※なお、詳しくは公社へお尋ね下さい。
◎採択通知後の指導回数及び指導時間の変更は、原則として認められません。
◎採択通知後の指導回数及び指導時間の変更は、原則として認められません。
尚、本書は参考書式ですので、他の実施計画書等があればそれも併せて提出してください
書式ですので、他の実施計画書等があればそれも併せて提出してください。
尚、本書は参考
書式ですので、他の実施計画書等があればそれも併せて提出してください
。
３．これまでの指導実績・得意分野等
なお、専門家としての業務により、貴公社、企業等から開示を受ける情報については、
情報提供者からの了解を得ずに、業務期間中はもとより、業務期間終了後も、貴公社を
除く第三者に開示・漏洩しない義務を負うことを承諾いたします。
専門家
住所
氏名
3
印
○