委任状

年
委任日
月
日
委任対象申込書番号
※販売店記入欄
ソフトバンク株式会社　行
委　任　状
私（以下、甲）は、下記の者を代理人（以下、乙）と定め、貴社が取り扱う①携帯電話等契約、②固定通信契約に関する
以下の申請手続きの一切を委任します。
該当内容について①②にレ点チェックを行い、申請内容【 】内に○をつけてください。
申請内容にてその他を選択した場合、お手続き内容を記載してください。
□　①携帯電話等契約
申請内容
対象の電話番号
0
0 -
-
【　】　割賦契約
【　】 携帯電話機の購入契約（機種変更）【　】　情報変更　【　】　契約の解約
【　】　携帯電話機の修理　【　】 その他（　）
※　該当内容すべてについて【　】内に○をつけてください。その他の場合、お手続き内容も記載してください。
※　機種変更とは、すでにご契約されているお客さまが携帯電話機を追加でご購入されることをいいます。
※　割賦契約とは、割賦購入契約または個別信用あっせん約款に基づく立替払契約をいいます。
□　②固定通信契約
申請内容
対象のカスタマーID
【　】情報変更 【　】 その他（　）
住所
契約者
（甲）
連絡先
―
（電話）
―
フリガナ
氏名
印
【生年月日】西暦・大正・昭和・平成　年　月　日
住所
代理人
（乙）
連絡先
―
（電話）
―
氏名
続柄
契約者欄を代理人が代筆する場合、契約者本人の承諾の下で記入することに相違ありません。
【代筆者サイン】　【確認先電話番号】
＊ご注意事項＊
①必ず契約者ご本人様（委任者）の直筆にてご記入願います。
②個人名義回線についての代理人は、契約者のご家族または後見人および保佐人、補助人に限ります。
※携帯電話機の修理は、ご家族以外の方も代理人になることができます。
③代理人のご本人様確認書類（個人名義回線の場合は家族確認書類含む）も併せてご提出をお願い致します。
※「家族確認書類」とは、住民票記載事項証明書、健康保険証、登録原票記載事項証明書など、ご家族であることが確認できる書類です。
④委任状では受付できないお手続き（新規契約、契約変更、通話料明細書に関するご変更、暗証番号のご変更等）もございます　のでご了承下さい。　ただし、携帯電話等契約の新規契約および契約変更に関しましては身体障害者手帳、療育手帳、精神障害
者保健福祉手帳を本人確認書類とするお申込みで、ご本人の来店が困難な場合にのみ、代理人によるお申込みが可能となります。
また、携帯電話契約等の譲渡に関しましては、現在の契約者の方が来店できない場合にのみ、代理人によるお申し込みが可能とな
ります。
※契約変更とは、通信約款が変更となる機種変更またはプラン変更をいいます。
【販売店使用欄】
※架電確認担当クルー名：
年
月
日
時
分頃
【弊社使用欄】
2017年1月版