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手作りの 地域医療 - 公益社団法人 地域医療振興協会
I N T E RV I E W 湯沢町保健医療センター 地域家庭診療部 （前 北海道せたな町医療センター所長） 村上智彦 先生 「手作りの 地域医療」 聞き手：山田隆司 社団法人地域医療振興協会 地域医療研究所所長 福士元春 地域医療研究所 地域医療研修センター ジェネラリストを目指して薬剤師から医師へ 山田 隆司（聞き手） 今日は，地域医療研修センターの いて， そういう関係で医療ができたらとてもいいのでは 福士元春先生を交えて湯沢町保健医療センターの ないかと漠然と思っていました．ところが北海道とい 村上智彦先生にお話をうかがうことになりました． うのはへき地が一番多いのに，地域医療については 私は， 先生が医師になられたころから存じ上げている どちらかというと遅れていて医局依存の傾向があり のですが， 改めて先生の経歴からお話しください． ました．しかし，薬剤師では，いくらがんばっても残念 村上智彦 私は昭和54年に北海道薬科大学に入り， ながら病院の中を変えていけない．そこで「俺がなん 薬剤師の資格を取って修士課程に進み，薬剤師と とかしてやろうか」 という大それたことを実は考えて， して３年間札幌の現場に勤務したあと， 金沢医科大 医学部を志望しました （笑） ． 学生時代に地域医療の先進地というところを見て 学を受けなおして医学部を卒業し，自治医大の地域 医療学教室に入局しました． 山田 薬学部を出て薬剤師として働かれているときに， どうして医学部を受けようと思われたのですか． 村上 私は歌登村という北海道のへき地出身で，大学 から派遣された医師による地域医療を住民として 758（2） 歩いたり，自分なりに情報を集めていたところ，自治 医大の五十嵐正紘先生と知り合ったのですね．それ でそのままずるずるずると……（笑） ． 山田 学生時代に五十嵐先生と会われたのですか？ 村上 ６年生で就職しようというときに自治医大が研修 経験していたのです．その後医療関係の仕事に就 医を募集していたので行ってみたら「君，どこの出身 くなかで， それが心のどこかにひっかかっていました． だ？」 と聞かれて， 「歌登です」 と答えたら「浜頓別の そのとき派遣されてきた医師も，住民も何だかとても 近くだね」 と言われたのです．歌登って，北海道人で 不幸なイメージがあって， でもひょっとしたら地域でや もあまり知らないところなので「すごい先生だな」と りたい人間がいて，来てほしいと思っている住民が 思ったのですが，実は五十嵐先生も厚岸にいらっ 月刊地域医学 Vol.20 No.9 2006 INTERVIEW／「手作りの地域医療」 しゃったのでご存知だったのですね．お話していて ではないのですが，あのころ奥野正孝先生や今協 「同じようなことを考えている方がいるんだ」 と感じて， 会で一緒に仕事をしている名郷直樹先生や吉村学 とても感動しました． 山田 では，先生は医学部を卒業するときには，もう地域 医療に貢献したいという思いが強かったのですね． 村上 医学部に入ったときから，そういう分野に進もうと 先生が地域医療学にいらして，たまたま久瀬村の診 療所で地域医療学の研修をお受けするような話に なって……． 村上 自治医大の研修プログラムの中でいちばん最初 思っていました．薬剤師という他の領域の人間から に行ったのが山田先生のところだったのです．だか 見ると，地域医療というのはニーズがあるのに担い手 ら地域の現場で働いている先生を最初に見たのは がほとんどいないので，進んだらいいのではないかと たぶん山田先生だったのです． 単純に思っていました． 山田 山田 それまでも学生さんを短期で受け入れたことはあ 薬剤師から医学部に入って大学病院で学んでい りましたが，卒業した医師の研修を１∼２週間という くうちに，専門医や大学病院の医者という道もよいの 期間，それも２人ずつ４回連続で８人もお受けしたの ではないかという心のゆらぎはなかったのですか． は実は初めての経験で……． 村上 全くありませんでした．歳がいってから大学に入っ 村上 それは知りませんでした． たことがよかったのかなと思うのですが．それから私 山田 あのころ，私自身，地域で長くやってきて少し元気 はコ・メディカルのときに横暴な面をたくさん見ていた を失くしていた時期で，一面では継続することに迷 ので医者が大嫌いで，この人たちみたいにはなりた いもありました．ところが先生たちに会って，若い，医 くないというのがあったのですね．ところが同期のレ 者になりたての人たちがこれだけ元気に，地域医療， ジデントたちと会ったときに，医者としてどうこうではな あるいは診療所の医療，山間へき地の医療という くて，社会人として，人間として，付き合っていきたい ようなことに目を輝かせて来てくれたということに，私 人たちばかりでしたので， 正直驚き， 感動しました． もとても勇気づけられ，元気が出たというのがその 山田 そうですね．五十嵐地域医療学講座のレジデン ときの印象です． シーは先生たちが入られた前年か前々年から始 村上 あのときのメンバーがある種変わっているのかも知 まったのですが，先生たちが入局されて，五十嵐地 れませんが，研修の中で一番大きかったのは色々な 域医療学が急に活気づいたという記憶があります． 地域の現場を回った３ヵ月だったのです．そこでロー ８人，一緒に地域医療学に入られたのでしたよね． ルモデルに出会ったり， その時の思いがすごく強くて， 村上 そうです．８人です．その同期の仲間たちは私より そのあとでローテーションで色々な科を回ったときに ８∼９歳も年下だったわけですね．私はずっと遠回り は目的のようなものができていたのですね．ただ闇雲 して，やっと気づいたということを彼らは現役で気づ にローテートのスケジュールでまわるというのではなく いているわけです． だからすごい人たちだなと思って， て，ここで働くためにはこういうことを知っておいたほ ずっといまだに付き合いが続いています．五十嵐先 うがいいとか，ひょっとしたら，私たちはああいう現場 生を囲む会というのが年１回あって，そこに皆が集 で働くために，消化器を診たり，呼吸器を診たりして まって今は何をやってる？という話になって，最終的 いるのかなというのがありました． にはまた何かいっしょに仕事をしようかという話になる 山田 それはすごいねえ． のです． 不思議な縁ですね． 村上 山田 私もそれほど五十嵐先生と懇親が深かったわけ 月刊地域医学 Vol.20 No.9 2006 最初は不安もありました．ほかの同期の研修医 たちは，その数ヵ月の間，採血やレントゲンを覚えて 759（3） いっているわけですから．だけどあとになって考えて 族に話をする場面に対して，先生たちが喜々として みると，何年かすればみんな同じぐらいにはなるわけ 「先生， あのときはどうしてああいうふうにしたんですか」 だから， 焦る必要はまったくないわけですね． 山田先生のところに伺ったときに「採血をさせて ど重要視していなかったことを研修医に気づかされ ください」とお願いして，震える手で採血をしようと た．こんなことに興味を持っているんだ，自分がやって したら，横で看護師さんが手を押さえてくれたんです ることも結構いいことで伝えることができるのではない よ （笑） ． それをよく覚えています． かと気づいたといえます．子育てをして親となっていく また，先生の往診に同行させていただいたときの のと同じように，先生たちとかかわって地域医療とい ことがとても印象に残っていて，十何年経った今でも うフィールドの中で伝えようとしたことによって，自分の 鮮明に覚えているのですが，古い家で，そこのおば 地域医療のスタンスがおぼろげながら見えてきはじめ あちゃんを診にいったのですね．もうごはんを食べら ました．ですから私としては，ちょっと自信をなくしてい れなくなっていて， 山田先生がご家族の方に，この歳 た時期に，自分の地域医療の医者としてのベースが， の人がごはんを食べなくなったら，多分蝋燭の灯が 先生たちに支えられたという部分が大きかったですね． 消えるように静かに息を引き取っていくだろう，という 山田 と言ってくれるのですね．だから，自分としてはそれほ 村上 考えてみると，大きな病院に勤務していると，亡く ようなことをお話しされたことがありました．そのときに なる直前になると，ＣＰＲや管を入れてという処置を 私は先生に「どうして点滴とかしないんですか？」と ずっと見てきているわけですね．ところがたぶん多く 言ったと思いますが，私自身も実際に地域の現場で の人たちは，年を取って死んでいくときに，安らかに 働くようになってみると，ああやって言えることがすご 自分の家で死にたいと思っている．それを大学病院 いんだということが，ちょっと理解できました． ではできないのに，久瀬の現場では望みどおりにでき 自治医大卒業生の会などへ出かけていっても，地 ていた．そんなことができるには，医者が患者さんの 域，へき地で働くことをマイナスにとらえている人が多く 生活をわかって，信頼されていないとできないと思う て，なかなか地域医療の醍醐味を語り合うことも少な のです．自分もこういうふうになれたらいいなと思いな かったような気がします．そんな中，診療所で先生た がら先生の行為を見ていました． ちの研修を受け入れても何を教えられるんだろうと思っ 山田 先生が薬剤師を経験された中で，医師が中心に ていました．自分は在宅で食べられなくなったような人 なりがちの医療の姿を垣間見て， 「 地域のニーズに を診ているだけで，特別な技術があるわけでもない 則った医療提供者になりたい」 と考えられ，医師にな し……．にもかかわらず，お年寄りと接する場面や家 られたというのはいい道順を踏まれたと思います． 瀬棚町医療センターでの試み 山田 最初に地域医療の研修をされて，その後はいか がでしたか． 760（4） 村上 ローテートの中で共立湊病院へ行き，吉新通康 先生，小池宏明先生，小田和弘先生にご指導いた 月刊地域医学 Vol.20 No.9 2006 INTERVIEW／「手作りの地域医療」 だき，その後また大学に戻り代診業務であちこちをま です． もちろん責任は最終的には私が取るのですが， わらせていただいて，６年目に岩手県の藤沢町の佐 自分たちで決めたことをやらないとやり甲斐や責任 藤元美先生のもとで1年間，行政とのかかわり方を教 感は生まれないと思い，外来は外来の人たちがシス えていただきました．その１年間は非常に大きかった テムを決める，病棟は病棟の人たちがシステムを決 と思っています．以前から北海道に帰ってやりたいと めるという形にしました． 私が条件を出したのは，施設 思っていたので，藤沢町にいるときに休みになると や自分たちのためということはやめて，利用者のため 出かけていって，自分なりにあちこちの自治体をま であったら絶対に首を横に振らないからと話してシス わって就職先を探していたんですね． そのときに偶然 テム作りをしました．実は師長も多数決で決めました． に瀬棚町の町長さんの平田泰雄さんにお会いする 最初は， みんな面食らったようですが． 機会があって，瀬棚町の医療センター立ち上げから かかわらせていただくことになりました． 山田 設計の段階からかかわられて，先生が思う地域医 山田 そうでしょうね．多くの病院というのは，医師を頂点 としたヒエラルキーがしっかりあって，上からの指示 待ちで組織が動いていくというのが未だに実情だと 療が手作りで始まったという感じですね．先生のやり 思います． 先生が強調しているチーム医療と， 利用者， たいことはスムーズに進んだのですか． あるいは患者さん本位の医療がうまく組織運営に 村上 もともと首長さんが自分なりのプランを持っていて， 合っていったということでしょうね．病院というのは多 それがあまり私と違わなかったので比較的スムーズ 職種の人たちがいるから，本当に地域の人たちのた でした．私が要求したことというのはあまり病院のよう めになるような信頼できる医療機関になろうと思うと， にしたくないということ，院長室はつくらずにみんなで それぞれの部署がプロとしての職責を全うするのと 集まれる広い医局みたいなものをつくってほしいと 同時に，利用者中心という気持ちにならないと，病院 いう程度ですが，比較的こちらの要求は通りました． はなかなかうまくいかない．私も今管理者をしている 山田 先生が特に瀬棚町でやりたいと思ったことはどう いうことですか． 村上 お願いしたのは，ハードよりもソフトの面で，医者が のでその2つの視点はとても重要だなと実感します． スタッフも，最初からある程度病院の方針がわかっ ているから戸惑いはありませんでしたか？ 来たから丸投げするのではなく，とにかく行政とか 村上 看護師さんたちは「自分たちで考えなさい」 と言わ 議員さんたちも自分の問題として一緒にやってほし れたことに初めはかなり戸惑いました． ただ，多くの いと強調しました．診療所ができるまで，議員さんや 看護師さんたちが問題意識を持っていたので，なん 行政の方たちと会ったり住民の説明会もありました とかしようというふうにはしてくれました． ので，ずい分接点をつくってもらったと思っています． 職員の採用にもかかわりました． 山田 私が訪問したとき，どんな人たちに会っても，自分 たちで行動しようという気持ちを感じました．薬剤師 山田 先生のところを訪れたときに，一緒につくりあげよう さんが，患者さんにちょっとした指導をする光景を見 という気持ちをもったスタッフが多いことに驚いたの かけたのですが， 「こういうお薬でこういうときに飲め ですが，スタッフは採用時からそういう気持ちを持っ ばいいんですよ｣ということをしっかりと，相手の人に ていたのですか． わかるようにていねいに話していて，でも，最後に医 村上 私はチーム医療ということにこだわっていて，ピラ 師の意図がわからない部分について「わからないの ミッドの頂点に医者がいるのではなくて，みんなで で，医師に確認してきますからね」 と言われたのがと 合議してシステムを決めていこうということにしたの ても印象深くて，本当のプロだなと思いました．そうい 月刊地域医学 Vol.20 No.9 2006 761（5） 「もし入れて何かあったら……」 ということでしたが 「何かあったら責任取るのがプロだ」と．今入院して いる患者さんが例えば子どもで，感染症を持っている ような人を入れたらまずいかどうかという判断が医療 判断で，看護師さんたちは介護員とは違って医療判 断ができるわけです．それでそれからは， 現場の判断 に任せることにしました． 山田 ともすると，一定のルールをまずつくって，そのルー ルどおりに動くことが安全なことだとみんなが誤解し がちなのですね．本来はなぜルールをつくったかと いうと，実は利用者，患者さんのために必要なルール だったはずなのに，実際は患者さんにとって不利益 になることが起こりうるのですね．だから， 自分が利用 者の立場になって考えることが大切なんですね． 村上 聞き手：地域医療研究所所長・ 「月刊地域医学」編集長 山田隆司 恐らく大きい都市部の病院でそういうことをやろう と言ったら大騒ぎだと思いますが，地域医療では小 さいゆえに小回りがきく，思ったことを形にできる．そ うふうにスタッフみんながプロとして自分がどういう 対応をしなければいけないか考えていて「スタッフの こがおもしろみの一つではないかと思います． 山田 医療従事者の原点は患者さんを救うことだから， 人たちが自立している」 と感じました．それは先生の 限りなく患者さんに近い立場をとるべきだと思います． そういった方針があったのですね． そこで議論を闘わせる．患者さんを本気で守ろうと 村上 多分，多くのコ・メディカルたちは，当初は高い意識 する医療従事者なら，例えば「あなたより私のほうが を持っているのです．ところが病院で指示待ちという 患者さんのことを思っているんだ」 という発言をしても 状態に慣らされてしまい，あきらめてしまっている部分 トゲにはならないし，そこで真剣な議論をするべき があるのではないかと思うのです．だから，責任を持 です．ところが組織が大きくなればなるほど患者さん たせて，最初は多少手を貸してもいいから，そういう から離れてしまって，今，患者中心の医療ということ 機会を少しずつ増やしていく． 私は瀬棚町に７年いま が問題になるのはそういうことだと思うのです．本来 したが，この先は学会などに出かけていって，自分 患者中心なのは当たり前なのですが．先生の医療 たちの職域で問題意識を持って発表するというよう センターを訪ねたときにそういった印象を持ちました． なことが最終的な段階かなと思っていました． 山田 本当に真剣に取り組んだら，たしかにどこのフィー ショナリティを保つことは非常に難しいことかなと思う ルドでも，十分に討議に値するような内容になります のですが，自分で考えさせたり，やらせたりとか，あ よね． るいは患者さんの視点で考えてもらうという先ほど 村上 私は１回だけ声を出して看護師さんたちに怒った ことがありました．札幌から３時間かけて面会に来た 家族の方を「面会時間外ですから」 と帰したのです． 762（6） 福士元春（聞き手） 医療人として各職能がプロフェッ のお話のほかに，職員の教育という面で何か工夫さ れていることはありましたか？ 村上 医者というのは気づかないうちに色々なパートで 月刊地域医学 Vol.20 No.9 2006 INTERVIEW／「手作りの地域医療」 責任者になっている部分があるので「邪魔をしない」 山田 私が地域医療をやっている間にも，例えば介護保 ということを心がけました．病院というのは，たとえば 険法が新しくできましたが，近隣の市町村と新しい 保健師さんにとって非常に敷居が高いので，医者が 福祉の枠組みを作っていく上で，当然初めから医師 意識して敷居を下げる．一つの方法として，保健師 が議論に加わる．しかし医師というのは，地域社会 さんも採血のトレーニングをすればよいと病院に入っ の中の一員として，社会性を持って合議する対象と てもらったのです． それでスタッフとの交流がはかれる． して，その能力が期待されていないな，むしろ厄介 逆にこちらの看護師には保健活動で老人ホームなど 者扱いされているなと感じたことが幾度かありました． に採血に行って向こうの仕事を学んでもらい，病院 特に地域医療の現場では，行政や地域の人たちと よりも施設や在宅のほうが難しいということを理解して の間の色々な合意形成をしていくときに，医師に社会 もらいました．敷居が高いということを意識する，とい 的な調整能力がないと務まりませんね． う配慮が重要かもしれません． 山田 先生自身が腰が低くて脇役に徹しているから （笑） ． 村上 「医者をじょうずにアゴで使えるようになったら一人 前ではないか」 と看護師さんや保健師さんとは良く話 したのですが，保健師さんは本当に上手に私を使っ 村上 でもそれは特殊な能力というより社会人として必要 な能力のような気がするのですね．例えば何か保健 事業をやりたいというときに，何月に議会があるから そろそろ保健師と話し合おうということが，ああいう コミュニティでは当たり前なのですね． 山田 先生は地域社会に入って地域のルールを尊重し ていたと思います（笑） ．なにか困ることがあると「先 ながら，自分たちが考える地域医療の実現に腐心さ 生からちょっと課長に言ってくれない？」とか．私も仕 れて，瀬棚町という地域のなかで非常にスムーズに 方がないので「はいはい」と言ってやっていましたね いっていたわけですね．それは先生自らが敷居を低 （笑） ． 山田 地域に行くと，優秀な保健師さんがたくさんいるの でびっくりします．先生が瀬棚町で力をいれた保健 くして，地域社会のことを理解し，行政の枠組みを 尊重しようとしたり，それぞれの職責を尊重したとか， 先生自身の努力の現われですよ． 活動が実を結んだのは，保健師さんの活躍も大き 村上 そういうふうに先生に教えていただいたので （笑） ． かったわけですね． 山田 いやいや （笑） ． 村上 はい， あの人たちがやったようなものです． 地域医療の考え方の相異 山田 非常に順調にいって，肺炎球菌ワクチン接種の 協会の湯沢町保健医療センターに来られることに ことも含めて，北海道内だけでなく，全国ニュースに なりました．その顛末は道内ではさまざまに報道され もなって瀬棚町の活動はわれわれの知るところにも ましたが，全国的にはあまり知らない人も多いかもし なっていました．ところが今回，先生は地域医療振興 れないので，先生が今回，瀬棚町を辞職せざるをえ 月刊地域医学 Vol.20 No.9 2006 763（7） なかったいきさつを少しお話しいただければ……． 村上 市町村合併によって瀬棚町（人口約2,700人） と を粉にして一所懸命やったのが全否定くらったよう に感じましたね． 大成町（人口約2,400人） と北檜山町（人口約6,000 村上 でも，よくある話だと思います． 人）が一つになって，人口１万人ぐらいの大きな町 山田 地域医療のマインドを持った人によって利用者，患 （せたな町） になったのです．町長選挙があり，北檜 者さんのことを考えて提供される医療がいかに地域 山町からの候補者が新しい町長になりました．その 住民にとって快適なものかということを，おそらく瀬棚 町長さんが住民を巻き込んでやっていく瀬棚方式の 町の先生の患者さんは十分分かっていると思いま 地域包括ケアよりも，大きい病院を建てることによって す．ところがそれを知らない人たちは，専門医の数や 地域医療を推進していく考え方を持っていたのです． 医療機器が整備していることが医療の質の高さだと つまり私と対極の考え方の方だったので，辞めざるを 信じているのだと思う．そういう医療の姿しか知らな 得なかったいうのが正直なところですね． いために，都会のような大病院をわが町に呼ぶこと もめたときに周囲に色々相談したのですが，おもし が質の高い医療というように見えてしまっているので ろかったのは，医療関係者以外の方たちは 「７年もか はないかと思います．また，今私たちがプライマリ・ケ けてそこまでやったのだから，歯を食いしばってでも ア，家庭医，あるいは総合診療について論じるときに がんばったら」 という人が多かったのですが， これま 感じるのですが，例えばMRIがなくても一般的な診 で私を指導してくれた先生方に相談すると 「それは 療においては限られたリソースを利用して患者さん 辞めなさい」 とみんなが言って，すごく不思議でした． の満足度を高めた，質の高い診療ができると話して 地方行政の枠組みの変化によって，病院の運営 も，やはり子どもが熱を出したら小児科専門医にみ が変わった，ねじれ現象みたいなものでしょうね．理 てほしいといった市民感情というものがどうしても存 念としていた地域医療を，７年かけてつくりあげた 在するので，そういったことも背景の一つににあるの のに，本当に残念でしたね．地域の人たちが涙な ではないかと思います． 山田 がらに町長さんに訴えている光景をニュースで見て， 村上 地域のいいところは，そこにずっといるので情報を ここまで地域の人たちに村上先生は信頼されてい 提供したら蓄積されていくところです．私が赴任した たんだなと伝わってきて，結構ジーンときました． 当初は子どもがちょっと熱を出しても受診していたの 村上 正直言ってさすがに落ち込みましたが， もう決めて， が，今では子どもがいる家にはアンヒバ坐薬が冷蔵 表明したとき，一番最初に電話を下さったのが山田 庫にあって，熱を出したぐらいでは受診しなくなりまし 先生と井上陽介先生だったんですよ （笑）．驚くほど た．瀬棚のおかあさんたちはちょっとやそっとで驚か 早く連絡がきて「落ち込むな」と言っていただいて なくなりましたが，本来はそのほうがいいわけです． ありがたかったです． コミュニティというのは知識が残っていくんですね． 山田 764（8） 同じ黒川病院にいる林裕美先生が，ある日突然 辞める年に一所懸命やっていたのが，3名の救命 「先生，知っていますか？」 というから， 「何を？」 といっ 救急室のスタッフに地域住民に対して救命救急処 たら 「瀬棚町のホームページを見てください」 という 置の講習会をやってもらうことでした．三千万円で高 ので，なんで不機嫌なんだろうな？と （笑） ．そうした 規格救急車を買うよりも，１家に１人，救命救急の講 ら，間髪を入れずすぐに井上陽介先生からも連絡 習を受けた人をつくろうと．東京都の真ん中でも，救 が入って……．われわれも地域医療にかける思いは 急車が来るのは平均６分かかるわけですが，海外で 寸分違わぬものだから，何年も地域住民のために身 はバイサイドCPRという言葉があって，そういった救 月刊地域医学 Vol.20 No.9 2006 INTERVIEW／「手作りの地域医療」 命処置が教育の中に取り入れられています．ですか 知識を持っているのだということが自慢になると思っ ら瀬棚出身の人たちは健康意識が高くて，そういう ていました． 自分のノウハウを伝えられるように 山田 医療は今まで自然科学のなかの一分野で，臓器 に出るまでは， いかにして地域医療から逃れるかとい や細胞や，遺伝子などを追求していけば，すべての うことしか考えませんでしたよ．私たちが本当に地域 人が幸せになるというように考えられている一面があ 医療というものを学んだのは，やはり地域なのです．大 りましたが，現実はなかなかそうならなくて，限られた 学では実は地域医療という視点は培われなかった． 状況，限られた時間で社会のなかで展開するもので だからこそ地域に行ったときに自分のやり方では全 す．医療のそういった社会性を今までないがしろに 然通用しない．これは地域が悪いか自分が悪いか してきたことが大きな問題だと思います． のどっちかで，得てして自分が悪いとは思わないから 今， 地域医療， あるいはプライマリ・ケア， 総合診療， 家庭医療に，比較的興味を持ってくれる学生がいる （笑） この地域は変な地域だと思ってしまうのですね． 村上 私は自治医大で人を育てようという試みのノウハ のは，たぶんそういうことを薄々と感じているのだと思 ウが少しできたころに入ったのだと思うので，恵まれ います．そういう医療に対する純粋な志を持っている ていたと思います．ですから，教えられたことを具体 医学生が，一定の割合いるということはとてもいいこ 化して結果を出してあとの人に伝えていく，現場での とだと思うのです．ただ学年が進んでくると，臨床教 ノウハウを活字にして残していく， というようなことが私 育なども大学病院でなされることが多いので，方向性 たちに課せられた仕事ですね． が変わってしまいがちなのだと思います． 福士 今，家庭医療のワークショップをしているのですが， 20人ぐらい来ている学生に，地域医療と家庭医療の 魅力という話をすると「こんな話，大学では聞いた ことありませんでした」と興味を持ってくれる学生が 増えています． 村上 私が自治医大で研修していていちばんショック だったのは，自治医大の学生さんから「先生，どうし て地域なんかに行くの？」と言われたことです．よそ の大学なら納得するのですが． 福士 むしろほかの大学のほうが理解があったりしま すね． 山田 実際は自分たちも同じだったように思います．現場 聞き手：地域医療研究所 地域医療研修センター 福士元春 月刊地域医学 Vol.20 No.9 2006 765（9） 新たに目指すところ 山田 先生は当初から地域医療を志向してやってきた いかと私も考えていました．やはり公的なセクターの わけで，残念ながら，今は一時的に休憩の状態で ものに対して民間のノウハウを活かす，あるいは地方 すが，色々なところで報道されて，色々な人たちがど 自治体に対してわれわれがサービス事業者として ういうふうに感じているかも知ることができ，人生とし プランを提供する．そこでは医療のプロとして資質を ての良い勉強にはなりましたね． 生かしながら，一方では枠組みやハードの部分では 村上 こういう時間ができるとは思いませんでしたね． 町のものを貸していただく．医療サービスというのは， ここ湯沢町保健医療センターの井上陽介センター長 半官半民的なところがあると，今の時点ではいいか が一緒に研修した仲間なので，分かってくれている なという印象を私も持っています．特に今回の先生 のだと思うのですが本当に「ゆっくりしろ」 というような の事例で，公務員の所長の限界というのをまざまざ ことを言われて． もともと朝から晩まで仕事をしていた と見せつけられたと感じています． 人間なのでポッと放り出された感じで腑抜けのようで 村上 やはり地域性というのはあって， 特に北海道と沖縄 したが（笑） ，今まで少し仕事をしすぎていたのかな というのは特殊性があるので，内地のやり方と同じで と感じ，もう少し冷静に考えてもいいのかなと思うよう はだめだと思うので，もしかしたら私のこういう経験 になりました．何よりも新潟県というのは地域医療の が活かせるのかなと思っています． 先進地なんですよ． ここでのやり方を見ていると， 自分 山田 われわれ地域医療に携わる医師は医療理念を尊 にとって後々参考になることがたくさんあるように思 重するのではなく，その地域のニーズにいかに貢献 います．十何年経ってから， 昔教えていただいた先生 できるかということがより重要だと思います．地域の にこうしてお会いできるということもすごいことだと思 ニーズと提供できる医療レベルとどこですりあわせれ うのです．ですから，今はいい時間で，これがまた ばその地域の満足度が高くなるかを考えます．地域 バネになって次に生かせたらと思っています．失敗 ニーズは地理的なことや周囲の医療環境，そこでの から学ぶことのほうが多いので，次はもう少しうまく 医療の歴史などさまざまな要因がかかわり，われわ できるかなと思ったりしています． れの予想を超えるものがあります．ある村では地元 山田 今回のことを糧にして，今，具体的に思っている こと， 次はこういうことがしたいということはありますか． での分娩に関する要望が高いが，同じような別の村 では外科的治療のできることが優先順位が高いな 村上 あります．実は私は北海道こそ公設民営のいい どということもあるわけです．そういったときに， もちろ モデルをつくるべきだと思っていて，それもあって ん提供できる医療の限界はあるものの，私たちはあ 地域医療振興協会の施設に来たのです．もちろん くまでも自分が変化をする，そこのニーズに合わせる 湯沢の形をそのまま持っていくのは無理だと思いま といった姿勢が大切でしょうね．近い将来，いい事 すので，北海道は北海道ならではのものをつくって， 例を北海道でできるといいですね．瀬棚の人たちが それがいい前例になれば，もっと住民のことを考えた 見学に来るぐらいに （笑） ．それを念じています． 地域医療ができるのではないかなと思っています． 福士先生のほうからは何かありませんか？ 山田 今回の事例をもって乗り越えられることがあるとす れば，期せずして今おっしゃられた公設民営ではな 766（10） 福士 私は瀬棚のことは知らないのですが，へき地での 生活で困ったこと，あるいは楽しまれたことはあり 月刊地域医学 Vol.20 No.9 2006 INTERVIEW／「手作りの地域医療」 ますか． 福士 私も，楽しいことをたくさん経験しました．中で暮ら 村上 私はとても楽しみました． 瀬棚にいる間に， そば打ち してみないとわからないところというのはたくさんあっ を地元の農家の人に教えていただいたり，漁師さん て，外から見ていると大変そうだなとか，困るのでは に魚の釣り方を教わったり．やはり地域医療をやる ないかと思って行くと，すごく楽しいことがたくさん 人間は地域を楽しむというのが大事だと思います． あって，とても豊かな生活が送れて， 「人の暮らしっ 不思議なのですが，地元の人たちって，自分の地域 てこういうものなんだな」ということを改めて実感で の良さをわかってないのです． 私はたぶん瀬棚のこと きる．自治医大の卒業生というのは，転々といろいろ を誰よりも知っている．人口はいくらで，瀬棚の花は なところを見られるということで，おいしい部分をたく ハマナスで，木はイタヤカエデで，鳥はカモメでとか， さん味わえる （笑） ． よそから人が来た時案内して歩きました．たしかに 山田 そういった豊かさというのが，今までは医療として 都市部の生活は便利でいいですが，きれいな水や， の尺度だけだったのが，地域医療にかかわっている 安全な食材という環境価値は，医者という商売の と， さまざまな価値観を学びながら非常に楽しくでき 自分は良く分かっています．たまに来るから都会の る．それは強がりではなくて「医者になってよかったな 生活というのは便利で楽しい．瀬棚ではマクドナルド あ」 とつくづく思える時でもあります．それをぜひ若い まで3時間かかったので，瀬棚にいるときの夢の一つ 人たちに普通に伝えたいですね．そういう意味では が朝マックでしたね（笑）．たしかに地域で働くのは 仕事としての医師の豊かさだけでなくて，人生として 大変ですが，食べること，住むこと， 寝ることという本当 の豊かさを実感できるチャンスが多いことも地域医 に基本的なことが，都市部よりも地域のほうが楽しめ 療の魅力ですね． ると思うのです． ですからそういう視点で， 楽しいことの ということで， 今日はありがとうございました． ほうが多かったと思います．先生はいかがでしたか？ 月刊地域医学 Vol.20 No.9 2006 767（11）