「洞爺グランフォンド 2016」参加申込書

FAX 申込用紙（FAX：0123-25-5706）
「洞爺グランフォンド 2016」参加申込書
「洞爺グランフォンド 2016」の大会規定・申込規約を確認し同意しましたので、参加申し込みをします。 また参加料は、申し込み後 5 日以内に振り込みます。 2016 年 月 日 ※参加カテゴリー
（※印は必須項目です）
料金は税込金額です
9/25( 日 ) 開催
□グランフォンド 165km[ ￥8,000] □グランフォンド 165km( 中学・高校生 )[ ￥7,000] □グランフォンド 128km[ ￥8,000] □グランフォンド 128km( 中学・高校生 )[ ￥7,000] □ジオフォンド
40km[ ￥4,000] □ジオフォンド
40km( 小学生 )[ ￥2,000]
※お名前
㊞ ※フリガナ
〒
※ご住所
※携帯電話 ( 緊急時 )
※電話番号
※メールアドレス ( パソコン )
携帯メールアドレス
※生年月日（年齢）
（昭和・平成）
年 月 日生まれ（満 才）
男 性 ・ 女 性
※性別
保護者氏名・連絡先
(18 歳未満の場合記入ください )
□ 9/24（土）PM4:00 ∼の説明会に参加します □ 9/24（土）∼ PM7:00 まで受付します
※参加受付について
□ 9/25（日）当日、AM6:00 ∼の受付を希望します ( ジオフォンドは AM9:00 ∼）
※大会参加経験について
( 他のサイクルイベントを含む )
※この大会を知ったのは？
（※当日受付の方は、充分に睡眠を取り、時間にゆとりを持って参加すること）
□初めて参加 □ 1 ∼ 5 回経験あり □ 6 ∼ 10 回経験あり □ 11 回以上経験あり
□スタッフ経験あり □学生・社会人のチームに所属 □プロ ( 自転車競技選手 )
□自転車雑誌 □自転車販売店から □自転車関連の HP で □ WEB 検索で □知人より □大会関係者より □その他（ ）
通 信 欄
・血液型： ・緊急時の連絡先：
・持病： ・アレルギーの有無：
・その他
【参加料 振り込み先】
・ゆうちょ銀行 ( 普通預金 )
ゆうちょ：【記号】19080 【番号】49482271
他行から：【店名：キュウゼロハチ】908【口座番号】4948227
口座名義：トウヤグランフォンドジッコウイインカイ
【注意事項】
1．定員 300 名になり次第締め切りとさせていただきます。
2．ご入金確認後、事務局より「参加のご案内」をメールで送らせて頂きます。
3．当日受付時に、本人確認できるもの「免許証」や「保険証」
（コピー可）などの提示を頂き、
「ゼッケン」「コースマップ」「説明書」などを配布いたします。
【問合せ先】
洞爺グランフォンド実行委員会
〒 062-0921 北海道札幌市中央区大通り西 18 丁目 1-12-403 TEL ＆ FAX：0123-25-5706 E-mail：[email protected]
実行委員長：門間祐児（もんまゆうじ）