Title 重症頭部外傷の管理 Author(s) - Kyoto University Research

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Issue Date
URL
重症頭部外傷の管理
尾形, 誠宏; 田隅, 正弘; 吉田, 康成; 小山, 素麿
日本外科宝函 (1967), 36(5): 654-662
1967-09-01
http://hdl.handle.net/2433/207399
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
日 本 外 科 宝 函 第36巻 第 5号
654
重症頭部外傷の管理
神戸中央市民病院脳神経外科
尾形誠宏・田隅正弘・吉田康成・小山素麿
〔原稿受付：昭和 42年 6月 5日
〕
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まえがき
重症頭部外傷の管理は，適切な設備と，訓練された
脳神経外科医及び看護婦の協力態勢のもとで，はじめ
てその目的を達成することが出来る．しかし現今の日
本の園内事情では，その目的ζ
l沿う管理の出来る大学
重傷頭部外傷の管理
655
や大病院は極く限られており，まして第一線の中小病
て，重症例と区別して取扱い方法を決めている．従っ
院では，
て，重症頭部外傷の管理は，原則として関頭術後管理
その理怨像とは甚だかけはなれた実情にあ
る．しかし年々摺加する交通外傷や労災事故に伴う重
に市1ずるものといえよう．
症頭部外似の救急処置は，国民総意：の要望であり pわれ
入院の可否の決定と重症への移行
われ脳神経外科医に課せられた義務とも五える段階に
近づきつつある．従ってわれわれは，やたら机上の空
l重症頭部外傷といっても，救急外来で診察し
一口 ζ
論I
C近い理悠論を述べるのではなくて，現状から考え
た患者を，直ちに重症例と断定出米ーない場合がある．
て，実現可能な範囲の人教と，出米るだけ廉価な範囲
従ってわれわれは，外来を訪れた患者を 3君
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i乙分け，
の設備のもとに行いうる管理を考えてみたいと思う．
従来の頭部外傷の取扱いは，一般外科医が，胸腹部
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t），外来通院として，
入院，仮入院（o
この l
ゃ
から重症例を発見し，早期治療を行なうようにしてい
外科や頭部以外の外傷外科の治療の一環として取り上
2時間
る．即ち，楽院時意識障害のあるものや，既：乙 1
げていた関係上，頭部外傷の特殊性をないがしろにし
l亘って意識障害のあったもの及び脳局所症状の
以上ζ
て，思わぬ失敗をまねくような場合があったのではな
あるものは，重症例として取扱う乙とは既に述べた通
いかと思われる．例えば，東京都医務監察院の頭部外
りで，全例入院とするが，宮崎も述べているように，
傷死の剖検所見の統計（畠 1+1U）から，
腰椎穿刺を比較的早期ζ
l行ない，圧測定と性状を知る
500例中 1
7
1例
(
3
4
.
2
%）が手術によって救命可能と思われ， 108例
（2
1
.
だけにとどめて，排液を行なわす，血性髄液を証明し
6%）も救命の可能性があったと考えられている．これ
たり，圧7
℃進を証明した時は，頭部外傷第 I型であっ
らの剖検例の殆んどが，受傷後死亡までにたどった経
l異常が
ても，入院せしめる．これらの腰椎穿刺所見ζ
過を再検討すれば，乙れらを救命出米なかった隆路が
なくても，短時間でも忌識町書があった頭部外傷第 E
何処にあったかが判然としよう．少し古くなるが，昭
型や，頭蓋骨折のあるもの，頭蓋内圧克進症状のある
和39年度の警察庁による全国交通事故総数 557,183件
もの等は，
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t）として，
仮入院（o
1日経過観
とP その死亡数 13,318例の統計（宮崎町から推察す
V型（頭蓋内出血型）へ移行する場
察し，頭部外傷第 I
ると，前述した救命率がそのまま当てはまるかどうか，
乙備えるよう努めている．従って，頭部外傷第 I型
合l
多少の疑問はあるとしても，数命可能な例が相当数，
で，骨折のないものは，外米通院として，自宅へ帰し
数千例あるであろうと思われ，またこれらの数の蔭に
i
吋えすることになる．
かくれた生存例の後遺症の治療と予防について考える
救急外来における患者管理
と，更に膨大な数の負傷者が，専門家の医療を求めて
いる ζ とになる．従って，再三マスコミが取り上げて
救急外来におけるわれわれの取扱い方法は，①重症
いるように，脳神経外科専門医の養成と待遇改善，看
例といえども，必ず氏名，住所，生年月日，性別等の
護婦の待遇改善と益成機関の増設，救急センターの増
記録をとりながら診察するようにしている．もし緊急
設と受入態勢の拡充がその骨子をなすものと思う．乙
例で，
の問題については，紙面の都合上省略するが， ζれが
草川取抜い上是非必要になるか
る．これはその後 OJ'Hf
解決されなければ，従来の隆路は決して聞けないと断
l頚部損傷や他
らである．②病歴を詳しく問診して特ζ
言しても過言ではなかろう．
重症頭部外傷の定義
身元不明の時は，
大体の特徴を記すようにす
の合併症の可能性を忘れぬよう問う必要がある．③一
l対
般的な脳神経学的診断と，合併症に多い頭部煩傷ζ
する神経学的検査を行なう．特ζ
l頚惟の可動性制限や
われわれは，頭部外傷を軽症，中等症，重症に分け
圧痛点と筋緊張の記載等を行なう必要があり，図 11乙
l
!解し易いように，夫々の取扱い方法
て，看護婦にも I
l記載しp t
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示すような図表を印判でカルテ ζ
を教示している．重症頭部外傷とは，頭部外傷第 n
r
.
をチエヴクするようにしている．外部の創傷について
I
V型（荒木）即ち意識障害が現在あるか， 1
2時間以上
は，生命の予後 I
C余り関係はないが．各種保険の補償
にわたってあったもの，又は脳の局所症状のあるもの
l関係をもっ場合があるので，特ζ
l顔面の場合ζ
l
問題ζ
及び無症状期を経て，再び意識附害が加わったか，又
は，その大きさや長さを記載しておくと後日役立つこ
は脳の局所症状の現われて米たものをいい，軽症及び
とが多い．④患者の重症度がI
たまるまで．流れ作業式
市等症は，原則として頭部外傷第 I, I
l型をあてはめ
lζ検査を迅速に行なう．もし 11~初から意識状態が悪く，
日本外科宝函第36巻 第 5号
656
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図
呼吸抑制やWheezingの聞かれるような時には，直ちに
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n としての変化をみるには，脳血
気管切開をして，気道を確保し，酸素補給を行なうと
c基
管写が最も有力であることは異論がないが，外傷 i
か，挿管をして補助呼吸を行なうようにしてから，検
づく形態学的変化のみならず，機能的循環動態の変化
査や治療に移るよう心掛ける. (
i）レ線撮影：頭蓋単
をみるととが必要で，乙のために，脳血管の連続撮影
純撮影を撮るばかりでなく，頭部損傷の合併が疑わし
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l継時的な観察が行なわれなければ
による c
l老人の場合 i
c
い時には頚推を，重症頭部外傷で，特ζ
ならない．即ち，造影剤の粘調度により，循環時間の
は，入院後の管理の必要上，胸部を同時に撮影し，患
差はあるが，一定の造影剤で得られる循環時間の延長
i
i）腰
者取吸い上の煩雑さを無くするようにしたい. (
が，患者の臨床像特に意識状態と密接な関連をもって
惟穿刺：荒木らの意見では，頭部外傷急性!t~ の腰推穿
いるととである．著しい意識嘩害のある場合，特 i
c基
刺は，出来るだけ急性期をさけて，翌日に行なうよう
礎疾患として老人にみられる脳動脈硬化症をもってい
にすすめている．しかし，腰椎穿刺の色調と圧を知る
る例などでは，との相関がよく伺われ，循環動態の改
だけのものであれば，脳ヘルニヤの危険はまずないの
善ζ
l力を注ぐ必要が出てくる．脳血管写を常時行なえ
で，入院の可否決定と，今後の方針を立てるために，
lレ線技師のいない
る場合はよいが，時閥外又は夜間ζ
全身状態の許す範囲で，比較的早期に腰椎穿刺を行な
病院では，試験穿頭術をもって診断と治療にかえる場
l
i
i
i
J 超音波診断，（ i
v）ポー廿ブ
c
h
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r等ζ
l基づいて疑わしい例
合がある．これは， S
ル脳波：乙の両者の局所診断的価値は余り高くはない
Cよって
の側頭部から始めて，頭頂部，前頭部（場合 I
乙終痛を与えず，比較的簡単な操作で，大凡
が，患者 l
は後頭下より）出血その他の変化をみるのがよい（図
のl
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yと局在をみるのに役立つ. I
v）脳血管写又
2参照）．
うようにしている．
l基づく脳内の形態学的変化特
は試験的穿頭術：外傷ζ
重傷頭部外傷の管理
657
るが， ζ こでは省略して別紙にゆずる．しかし最低の
n
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v
eCare
条件だけを述べてみると，重点看護室（ I
Unit）が一般ベット 5床ζ
l対し，
1床の割で必要とす
る乙と，重点看護室に隣接した観察室があり，全ベッ
トを見渡すことが出来る乙と（テレビ観察も一法であ
る
）
，
医師及び専属のいる交代制の看護婦の常駐及び
継時的巡回，記録を行なうことである．
(I) 重点看護室について：われわれの病院の実態
と経験を述べ，日本の官公立病院で設備出米る範囲の
最低の条件を述べてみよう．われわれの脳神経外科病
棟は， 3
0床ζ
l対し 6床の重点看護室と， 2床の重症看
護室をアコーデオンドアーで結び，隣接する観察室と
の聞に，全ベットを見渡せる大きい窓と，テレビ観察
が出来るよう設計した．
必要な設備について述べる
と，①冷暖房装置−室温及び湿度の調節が望ましい
が，特ζ
l重症頭部外傷では，過高熱を恐れるため，夏
期の冷房は絶対必要条件の一つである．
CS:C
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)
図
2
手術，治療的低体温法，高圧酸素療法
詳細は省略するが，
最近の新しい治療法の報告で
②竹殊ベッ
ト
： 10数万円の高価な特殊ベットでは，われわれのよ
うな官公立病院では購入困難なため，われわれは新し
く廉価な特殊ベ y トを設計製作し，病院内の全重点看
護室ζ
l設備した（ OT式重点看護室用特殊ベットー東
洋ペット製）
（
図 3，図 4参照）．
は，従来の常識を破って，
乙のベットの特徴
(
1）頭側及び足側のベット
は，宮崎ら 4）の外傷性脳浮腫l
乙対する両側前頭減圧関
ζ低くし，処置，切開，挿管等
枠の高さを双方共92cm＇
頭術 B
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n も試みるべき
が容易に出来るようにしたとと（他の一般病棟ベット
一治療法であろうと思う．われわれは更に S
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も同様の高さに統一）（図 5参照） . （ロ）ベットの床面
D
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n を加えた広汎頭蓋減圧開頭術がよいも
の高さを 55cm，マットを加え 70cm，ふとんを合せて75
のとの考えをもっており，症例を撰んで今後の経験を
cmの高さとし，他の一般病棟ベット及び運搬車の高さ
積みたいと思う．
とも統ーしたこと．川ギャッジベットで， Fowlerの
治療的低体温法と共ζ
l， 高圧酵素療法の台頭があ
，
体位を容易にとれる ζ と
同看護婦一人で容易に上
る．特＇（重症頭部外傷の管理上，治療的価値が今後次
下出来る柵を両側に設け，強力パネで 3段階ζ
l固定出
第ζ
l上って来るものと期待される．現在ではまだ実施
来ること．附単輸（直径 1
5叩）のストッパー付車でp
上の問題点が多く，特に低体温法との併用や，高圧下
移動可能，外来及び手術室の往復を容易にし，入手を
の手術上の問題点，各種薬剤や麻酔剤の動態の変化，
省くよう工夫した ζ と等である．③酸素及び吸引管：
酸素中毒等について，今後慎重な検討を要するものと
各ベット用ζ
l壁に配管し，天井づりは故障が多いので
思
う
．
とり上げなかった．④酸素テント：テント内の温度や
lは
湿度の調節の出来ないテントは，重症頭部外傷用ζ
術後又は非手術例の入院後の管理
重症頭部外傷患者は，
病状の変化が急激にくるの
全く不向きであるから，かえって用いない方がよい．
i
われわれは，オハイオ酸素テントを用いていたが，：H
で，継時的な観察を必要とし，その管理は甚だ面倒な
製ではアトム社酸素テントが比較的廉価で，使用上便
ものである．従ってP 乙れを円滑に行なうためには，一
利なように思われた．テント内の酸素濃度は，フラヴ
言で言えば，訓練を受けた医師と看護婦の密綾な協力
シユにより数分間高濃度とした後でも，余程完全に密
態勢と設備で決まるといえよう．従って救急センター
閉しておかないと，最高25∼ 30°0にも上昇し難いこと
又は脳神経外科病棟のあり方について述べる必要があ
を知ったが，温度や湿度調節がなされることが，酸素
日 本 外 科 宝 函 第36巻 第 5号
6
5
8
叫・
丘＆ニー」L
’
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−
＜
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，
は 量 船
図 3 特殊ベット設計図
補給と同等に有意義と思われるので，小型の温度や湿
度調節の出来難いテントがかえって有害無益であると
述べたのは乙の所以である. '
,
5
，＇吸引器：気管切開をし
ている場合に頻固に用いられるが，壁からの吸引管を
吸引器を用いる場合もある．後者の
利用するか，別の l
場合は，電動式の，強力で卓上式でないものが望まし
い．吸引チューブは，大人用，小児用，乳児用を常備
し，出来るだけ不潔なチュープを掃・入するのを避ける
ために，逆性石鹸ガーゼ等で，拭って用いるように心
掛ける乙とと，空気を乾燥させないように湿度調節を
図 4 特殊ベット外観
lよる吸入を
行なうか， 1日 2∼ 3闘のネブライザーζ
行なうことにより，肺合併症を予防しなければならな
い．⑥レスピレーター：使用が簡便なものを撰ぶが，
特に自発呼吸が現われて＊た時の愉助呼吸の調節が大
切である．①低体温用ブランケット：全身冷却用の大
人用があれば，小人用や頭部周の特殊プランケソ卜な
e
e
ph
y
p
o
t
h
e
r
m
i
aを行なわ
どは強いて必要としない. d
ない限り，和l
製の廉価なものでも卜分役立つものと思
う．③電子温度計：版笥用や， l
直腸用・食道用等があ
る
．
e
e
ph
y
p
o
t
h
e
r
m
i
・
1 を行なうことが殆んどないの
【
＇
助用があれば，重症頭部外傷の管理 i
cは足りる
で，直l
と思う．
和製で廉価のものがあり（｛：丹）， 2点式を
使用すれば，休の 2ヵ所からも， 2つのベットの検温
図 5 一般ベット外観
も出来る. ＇旦交互加圧パッド
5
l(
a
i
rp
u
l田 t
i
n
gp
a
d又は
重傷頭部外傷の管理
6
5
9
a
i
rma
苗 p
a
d）：長期間の意識障εんや，栄養障害．脊髄
C以上になり，冷穂法だけでコントロール出来ない時
損傷等があると，必然的ζ
l謡音l
を作るが， ζれの予防
は主治医ζ
l報告指示を うける．
浪は，従来 l∼ 2時間おきの体位変換であったり，円
坐，スポンジの使用等であった．これは人手がかかる
9
) 酸素吸入：原則として行なう．酸素テント［ζ入
れ，適正温度と湿度を保つ．
ために，屡々放置される場合が多い．この交互加圧パ
10) 気管切闘を行なってある場合：略疾ζ
l注意し，
ッドを l
∼ 2台用意しておえと，祷創の予防が略完全
巡回して吸引（吸引チューブは逆性石敵ガーゼ等でよ
I
C出来る．これは一本おきのビニールチューブの加圧
く拭って用いること），
換気ζ
lより予防する もので，比較的廉価であ り （I台
は吸入器ζ
iて吸入すること．
J
O
万円位），
l日 2∼ 3回ネプライザー又
看護婦不足の折柄，是非備えたいものの
1
1) 主な観察事項 ：巡回して観察する．平常は 30分
ーっと思う．
(
I
l） 重症頭部外傷の看護：頭部外傷患者の取録い
間隔，特ζ
l重症の場合は， IS分毎ζ
l巡回したり，テレ
は，看護婦との協力態勢が必須条件であるから，われ
入する．
ヒ観察を頻回ζ
l行ない，次の項ζ
l述べるチャートζ
l記
われが神戸市立高等看護学院において，軽症及び中等
(
1
) 意識状態：①呼んで返事をするか，②眼を開け
重症の取扱い方法ζ
l 分けて講義
てみよ，手を握れ，③つねって摘がるか，量｜で中j
lして
症の取扱い方法と，
し，脳神経外科病棟，救急病棟等ζ
l常備している管理
反応があるか（原則として足肢を針で刺してみる一防
表があるので， ζ 乙ζ
l簡単に紹介してみたいと思う．
禦反射）．
重症頭部外傷患者の取扱い方法
I
J 食事記入：詳細に記入．
(
2） 頭 痛
凶悪心，桓吐
i
4！ 呼 吸
2
i 尿量測定，尿比重：；意識障害のため，失禁また
(
5） 脈 樽
は尿閉をきたすことがあるので留置カテーテルとす
(
6） 休
温
．
る
(
7） 血
圧
3
）頭部高位： SemトFowler の体位が理 f
l
！
，原則と
し
て1
0∼1
5＇
高
｛
＂.
i
.
(
8
) 瞳孔の奥J
渚
(
9
) 四肢の運動，知覚機能
街頭部冷署法：ショックのため体温が低くない限
(
1
0
) 縛創：意識障害が続くとか，神経麻癖（脊髄損
り，頭部の上下を冷電法する．但し，頭部冷却は長期
傷等）のある患者では，出来るだけ早期より円坐又は
I
C亘ると，大後頭神経痛の後遺症のもとになることが
スポンジを使用し，主治医の指示を受けて体位変換を
あるηので控えた方がよい．
行なうか，出来れば交互加圧パッドを使用し，樗創の
5
1 食事 ：意識障害，堰吐のない限り，刺戟物以外
：
何でもよいが，流動物を与えて曜日土のない乙とを確か
めてから適宜増量する．
意識障害，
幅吐のある場合
予防ζ
l努める．
運動不穏のある場合，四肢の抑制をするが，不可能
な時は主治医の指示をうける．
（鎮静剤の投与，注射
は，誤飲，時犠下性肺炎の危険あり，主治医ζ
l連絡し指
は呼吸抑制のないものを撰び，血圧低下や意識障害を
示をうける（絶食，輸液，経管栄養入
助長するクロールプロマ ジン系は原則として使用をひ
6
）患者鎗送：ストレッチァー使用，頭部を高 く
，
意識状態，呼吸状態ζ
l注意して静かに．
71 患者の抑制：意識障害，精神症状のある患者及
び小児は，抑制又は転落の防止につとめる（柵っきベ
ットを必要）．
8
1 体温： 3
7.
0
℃以下が望ましい．必要に応じて低
体調法の指示あれば，指示温度ζ
l保てるよう，低体温
かえる。）
1
2) チャートについて：（大阪日赤方式を導入した）
図 6のようなチャートを使用し，時間的観察を行ない
記入する．
1
31 患者の状態の引継 主治医への報告，主治医か
らの問合せへの返答には，チャートをもって， I
叫祭・ H
項を順ζ
l述べるのを原則とする．
周プランケットの温度調節又は全身を冷稽法している
14) 点滴注射，ゆっくり 行なうのを原則とする．特
氷枕，氷嚢で加減する．高熱 l
乙対しては， 4
8
℃以上に
なれば，原則として指示がなくても，両側頭部，両阪
ζ
l指示がなくても 1分間 5
0∼6
0滴以下．特にゆっくり
するよう指示があれば， 一分間 J
O
∼1
2
滴を原則とす
寓，心，両鼠援部等ζ
l順次氷嚢で冷電法を強める. 38
る．注射部位の下は，副子又はマジックベット等をあ
日本 外 科 宝 函 第36
巻 第 5号
660
て，固定し，注射がもれないよ うに注意する．
8
l
京W
Jとして ｜
二記の管理表に準ずるが，頭部外傷と一
口ζ
lいっても ，損傷の内容や程度も千差万別で，小児
日~，Iこ｜一 ｜ 斗二「卜仁
I~辛｜王~I±
F
叫1
6
01
三寸J Iニ
寸−
＇
−I
)
"
l
"
,
fJ
f
円
ゴ長一
！
ぞ
一
い j士十－ i~＇t- 1よ寸 l コ
: r~1：：出ヰ｜主－： － － 1- ­
国王 国 王 宮
山
討主匡宮司：
主主
I
S
OIs
o
~雫間三！？士：
や老人例の特殊性，合併症の問題もあり ，決して一律
＼症例毎l
ζ
には出米ない点がある．従って，看護婦に！
I
W倒でも ，手術r
9
r
見及び治療方針の説明を徹底する よ
う心掛け ，協力態勢をとることが重要である ．
史lζ重症0.t(音~外傷の管理」ニ，大切な点をみ 3 述べ
ると ，
(
I
l)
1
4
:被バ ラン スと 栄 後 意識！埠筈やI
刷土がなけ
Hは刺戟物以外f
1
i
jでも与えるようにし，食事
れば，食 ・
,
j
Q人で袖給状態を大凡知る程度にしているが， 意識陣
剛士が続くと ，栄益保持が問題 となる .2
,3I
オの
；
りやH
短W
J閥であれば，輸液，輸血 と体液バランス表で調製
するにとどめるが （
われわれが用いている体液バラン
スぷ f
渡辺）を参考 1
C掲げる（凶 7参照）， 少し長期
l
ζ亙 る場合は ，気管切開と平行して，経鋭的経営栄設
をfjなう ． 乙の際の流動食は，必要なカロリーと蛋白
質，脂肪，炭水化物， ミネラル，ビ タミンを含む点滴
n入 11_[能なものを用いる
（
われわれは既成の MA-5
：
｜
二二 ｜
ニドトドi
コー
第一一−1
L
j
−トー
降
二
ご1
土ド｜
二悶二｜
ヰ二
i
仏 −I
」ヰ ｜
−
判 二仁
凶
ーイヰニ仁
二
仁仁仁仁
i~仁会一｜二二； ー
~－I
血
ιi
小計
掛棋
出血
J
、
a
十
笹曹 注 入
づ
、
，f
3
弓奈落・ →
一
叫
i 凍
図6 I
.c
.u
.チャート
I
1200
E歓
1000
冬 ・ 00
一 →
．
．
"
0
c
:
c
小首1
・
一
｛舞 梓 ・ 発 除 ｝
皿 ！使
血
l
a
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o 皿｜
絶境水
H合 玄？と
1 00
結
値 目荏人
1
i 血 lP
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f
り
'
"
・
・
1 00 出
[
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:
:
躍1~ 1 こ
u；』 置 <
I
そ C 他 崎 明E
100α2
下痢
園
也
~ーl
S
け
血
」一一一
I
t
＋
，
. 引
叫
π
，，
＂− 司 央 市 民 情 民
図
7
重傷頭部外傷の管理
6
6
1
2，
均l
l
"
f
'
'
,
'
i
l
'
−＇＇極性．不食の例に
食を用いている ）
． 以前は，われわれ独自の注入食を
外傷の 1
j
:
1
でも，
作っていたが．必袋カロリーを保とうとすると容量が
ければなら ないが，特に小児と名人 1
6
0
才以上） !
t.
多
く なり屡々ド痢をみる乙とがあって，かえって脱ぷ
｛
本
被ノ
Xランスの変動
や，）／1
;
礎疾患の動脈硬化 l
ζ
2
l
l
iづく
をまねく危険があった．また容量を m
u店長すると，濃度
血管系，心＇
;
'
J
>
,
:
'
:
jくて点滴注入が凶難となるイ：；｛更さがあった ωで
．
~質のアンバランスがよくみられる．われわれの経験
現在は製品化されたも のに切りかえている．即ち｜刈 8
では，多く ／（_
Ji
j
)
;
{
t
. 低ナトリウム，｛氏クロール血痕が
のようなカロリーと容量ぷで指示するようにしてい
H
,
f
,
:となっていて．乙れを調節する ことにより，原因
Q・この場合でも，時折悩まされることは，やはり
F
.
：
＇
注意 しな
肖，）J
i
i機能の｜律者をうけ易いために，午U
I
不I
Y
jと思われた幌l
止や意識障害の遷延化を数うことが
剰である．説部外傷による 1~1枢性のストレスによる自
出米た．従って，継時的なミネラルの測定は不可欠で
律神経失調ζ
l加えて，！底体温とまではし〉かなくても，
あろう．
常温がそれ以卜ζ
1冷却している場合が多いωで．消化
(¥) 民
主
.~伝法 バランス：頭部外傷による l呼吸障害
吸収がわるくなるためと思われる．
似体差があるの
や循環不全に J；~づく，西空・邸ill~バ ランスの変動！CJJ日え
で
， 政初から必要カロリーを一気に
1
1入するのを避
て，創傷感染や閲 .
(
i
j
j術
， J
J
r
l
j
合併症が｝J
l
lわる と，一層こ
け
， 1l1
2
0
0カロリー位よりはじめて. 4
1出乙分け点
のバランスの変動が著しくなり．これが脳の代謝機能
F痢止めの収数
ζ
l悪影轡を与える．多くの場合は，アシドーシスζ
l傾
滴注入し，漸次増量するようにする．
剤を同時に注入するも予防策である．低体温を施行し
くとされており，継時的な p
Hの測定が必要であ る.p
H
だっ．準低体温ζ
l しでも長期間 I
C亘る場合ζ
lは
， t
j
1枢
メーターの設置 とアンバランス対策を心掛けねばなら
性のものとは別ζ
l，消化管出血をみることがあるので
ない. p
Hメー廿ーにも， p
H
t
ごけでなく， P01. PC02
測
注意を要する．
定をも行なえるものがある ωで．予算が許せば，この
力ーがより役立つものと思う．
M A・5 指 示 袋
料腐償
年 月 日
l
患者氏名．性別．年令
｜主泊医
見1
1
'
.
月
M A -5
日制食より I昼食より ／
夕食より｜
1 日量
i
•
l
i
l
O
O
C
d
J
300 g
I
I
笈mC•ll
400 v
0
6
0
0C
.
l
l
食より
｜
zoog
I
I
'
i
j 00
aoo
1o
oo
s
o
oV
1
;
一」竺里旦1'
・ ・
6
0
<
1
__
_
!_.
. : l2O0
1
2
≪
X
lC
.
l
l
上 記 容 置 を 1日
1
I
!
'
'
500
i
I
次的感染等による刷i
合併症であって，気道の確保と，
I
略疾の吸引，
i
程度の保持，強力な抗生物質の投与，継
時的胸部レ線撮影等が必要である. 1
:
j
1
.
f
f
i
{
性の呼吸抑制
温 渇 容 量
400怖
の
ι
その他・長期］化した重症頭部外傷の l
白 野E
困
が，意識｜埠主
与 による l
格疾の停滞，気代切J
関口からの 二
才｜
一一一ア正面亙正 一一一
実施
’
V
II
の2
i
)IはJ
l
r
i合併症である. 1
1
1似性のM
i機能附芹 もある
600
により，呼吸不整や｜呼吸数の低ドのみでなく，換気量
75 0
:
900
の低下， l
格療の停滞により，！州拡張不全自i
ーを起し， 予
1ooo
I
I
12oo
後を不良にする場合があるので，麻酔総メはレスヒレ
I
I
'
12so
-'lーによる積極的な補助呼吸と吸引を必要とする：
場
I
I500
合もある．連続的でなくて．間欧的操作でも著しい改
I
固に分けて下さい
袴が得られるのを忘れてはならない．
また粁，心， J
J
1
l
i機能の関連をみるとから， J
ポ量 M
l定
希望事項
と，尿比重は迷日行ない．必要に仏、じて，心福｜辺 （ボ
ー守ブル）をみた り，血液所見， f
「機能，検尿，血 i
:
j
1
r
i
:
i＜窒素の測定等が行なわれるか．内科医との協 ）Jが
I
l
l
金属において E
i>
変更／終了
月
図
円 朗 全 信Z
f昼食迄／夕食込
予後の判定
8
体液バランスの変動！ i
. 特ζ
l小児と老人例への影響
が大で，脱水ζ
l基づく幅吐や，意識障害，うつ熱がみ
られる ζとを忘れてはならない．
I!
V
J
得られれば幸いであふ．
冠解質ノて
う ンス：このバランスの変動も，脳
の｛明ζ
H若しい影響があるように思われる．重症頭郡
P
.
T
.
λ ｛外傷後健忘症）の i
正骨
Jが予後の判定（
乙 役立
つ乙とは， m
,本（）） 教えるところである
．
ζ のほかに，
P後判定の資料として， 1
U接的なものは，丁一
術による
脳の局所所見しかないか， I
悩c
i
.
J
(
l
i
'
i
f
草列i
岳や（ .
＼刈−
t！
士じ
め・l
jー令や J
,
U
1
l
6
6
2
日 本 外 科 宝 函 第3
6
巻 第 5号
る．特 l
ζ
6
0才以上の老人ζ
l多い脳動脈硬化や 高血圧の
人間ζ
l終った場合の功罪は甚だ復雑である．たとえ生
合併は，若年者ζ
l比べて，脳の圧迫や領傷が軽く，手
ける屍でも，家族から感謝される場合もあれば，家族
術により減圧が十分行なわれたとしても，病状の遷延
や縁者から完全に見離されて，｛可の縁もない附添婦の
化が強い．心， 腎，肺の合併症が一層乙の傾向を助長
温かい愛情の中ζ
l生き続けた例もある．これらの矛盾
するととは既~［ 述べたとおりである．脳波や，田辺ら
については，脳神経外科医ζ
l課せられた一つの宿命で
のL
I
.
B
lも予後判定の一指針となる．
もあり，今後も問題を投げ続けるであろう．
乙れらは，人手
の少ない第一線病院では，検査妓師の協力が必要であ
以上，重症頭部外傷の管理について，われわれは，
ろう．脳血管の循環動態は，病状の遷延化と関係が深
日常医療とかけ隊れた理想論を述べるのを避け，身近
いので，遠藤町 10）等も述べているように， 来院時の脳
な経験と，われわれの病院の実態から，実現可能な範
血管の連続撮影が，予後判定ζ
l一番簡単で，てっとり
囲の管理方法について述べ，反省のよすがとした．諸
早く， s
l
o
wc
i
r
c
u
l
a
t
i
o
nt
i
m
eをみる時は，
賢の御批判を仰ぎ，参考ζ
l供し得れば幸いである．
その予後不
良と考えて間違いないと思う．乙れらの予後判定を参
考にして，
患者の管理を行なうが，
長期化するに従
本論文について京都大学半田盤教授に御指導を仰い
だことを感謝する．
い，次第に周囲の情熱や関心も薄らぎ，幾多の困難が
文 献
生じてくる ．
① 祷 創 に つ い て ：重症頭部外傷が長！羽化する場合
1
) 畠中
坦：日本全国および東京都における頭部
ζ
l，最も悩まされる合併症の一つである．重点看護室
外傷の統計的観察，脳と神経 1
4:4
1
3，昭3
7
.
円
2
) 宮崎雄二，平井宏樹，末松克美，鋒巣裕，中
の設備の項で述べたように，
従来の体位変換や，
坐，スポンジ等の予防策ζ
l代って，交互加I
王パ ッドを
村順一 ：大学病院脳神経外科における新鮮交通
是非備えるようにしたい．持創は発生してからでは加
頭部外傷診療の実態，災害医学 8
:5
l
l，昭4
0.
療に時間がかかるので，予防するように先手を打つこ
C
o
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l
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,E
.A
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ta
l
.
):
とが肝心である．
② 気管切開について：長期間気管切関をした場合
の気管カニューレの抜去と，
3
) S
c
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d
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x
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n
気管の再建ζ
l 問題があ
2
9
2
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l
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o
i
s
,C
h
.C
. Thomas. P
u
b
l
i
s
h
e
r
,1
9
5
5
.
4
) 宮崎雄二，平生｜
宏 樹，蜂巣裕，高田育郎・外
る．短期間であれば，自然ζ
l放置しておくだけでも，
傷性脳浮腫ζ
l対する両側前頭外減圧手術，手術
又は再縫合或は終創膏鰍帯だけでも，容易に二次癒合
20:8
4
5
,4
1
.
をし，後ζ
l気道狭窄をみる ζ とは少ない．しかし，小
児例は大人ζ
l比べ， 数日間でも気道の狭窄を来し易
5
) 松下太映子： A
i
rma宙 開d の利法法，
術
看護技
146:6
3，昭 4
1
.
く，特ζ
l肉芽組織が邪魔をし易いので，耳鼻科的再建
6
) 川野正七，北島和夫，西村柳介，押淵英展，松
術が必要となる．大人では，数ヵ月から 1年近くなる
村豪ー：頭部外傷後の慢性頭痛に関する研究
と
，
切関口の癒痕収縮のため，
自然ζ
l気管が母 r
t
l
1し
て，気道の狭窄を来し易しそのために耳鼻科的 i
c気
I，第24回日本脳神経外科学会，演題 1
4，昭4
0
.
7
) 川野正七， 金子満雄，北島幸日犬，柴田尚武，押
道の再建手術をしても，なお狭窄が残って l
l
j
.
I
汲困難ζ
l
淵英展，西村柳介，松村豪ー・慢性頭痛の￥i
L気
陥り易い．頭部外傷患者ではないが， 4年有余の長期
生理的， 電顕的研究，日外会誌6
7:1
5
0
4，閉4
1
.
昏睡患者の経験をふりかえってみてもその感が強い．
幾度も 気管 カニューレの抜去を試みたにも拘らず，す
ぐ気管切関 口の狭窄を来し，肉芽の切除や，気管切開
口鉱大手術を行なっても，
呼吸困難の改善は一過性
で，気管 カニューレの抜去不能に終ったからである．
その後も同織の経験があった．気管切開後の長期化対
策は，今後ζ
l残された問題であり，耳
ω科との協同で
解決されなければならないであろう．
③
Mot
a
l
i
t
yと M
o
r
b
i
d
i
t
y：多くの脳神経外科医が
屡々遭遇する問題であり，特ζ
l救命出来ても，組物的
8
) 問辺治之：：外傷性脳損傷の程度と予後の推定I
C
ついて，日外会誌 6
6:1
3
6］，昭 4
0
.
9) 遠藤辰一郎，遠政健七郎，
山田敏雄，
小川ー
郎，秋葉弥一 ：頭部外傷の連続脳血管写ー特I
C
急性期における脳血行動態並びζ
l陳旧j
綱におけ
る脳血管障害について，日外会誌 6
6:1
2
4
5,
昭4
0
.
1
0〕 遠藤辰一郎，小1
1
1一郎，秋葉作一：頭部外傷急
性j
切に於ける連続脳血管写
， 第2
4回日本脳神経
外科学会総会，演題
S-E-2，昭 4
0
.