B.新規契約申請書 - デザインポケット

B.新規契約申請書
ご注文内容
FAX： 0120-677-655
E-mail： designpocket @ imagenavi.co.jp
※ 見積書が必要な場合は、別紙「A. 見積依頼書」にてお申し込みください。
品名
契 約 台 数 ※半角入力
TypeBank PASSPORT
（ 台）
単 価 （ 1 年間）
合計金額 円
38,880 円 ( 税込 )
（ 消 費 税 込 ） ●ご発注方法● 下記太枠内に必要事項をご記入・捺印いただき、[ デザインポケットサービスサポート ] へＦＡＸ、メールまたは郵送で送付ください。
発 注 書
●お支払い方法
（いずれか 1 つ
を選択してくだ
さい）
エンドユーザライセンス契約に同意し、上記内容で注文いたします。
□ 銀行振込
この新規契約申請書を送付の上、右記口座へお振込ください。
※振込手数料はお客様ご負担となります。
□ クレジットカード
新規契約申請書到着後に、ご記入のメールアドレス宛に決済について
ご案内いたします。※決済方法は一括のみとなります。
ご利用可能カード JCB / MASTER / VISA / AMEX / DINERS
□
Web にて「法人決済サービス」へのお申込みが必要です。
サービスへのお申込み完了後、審査をさせていただきます。
（前払い）
法人決済
●お客様情報
フリガナ
会社名
★
［★印：必須］
□ 法人 個人 □
●振込先
三井住友銀行 札幌支店（301）
普 通 ７５２６８２５
イメージナビ株式会社
お振込になる際の振込名義をご記入ください
振込名義
申込日：20 年 月 日
★
（法人の場合）
フリガナ
事業所名
（法人の場合）
担当者
ご氏名
→
部署名
フリガナ
★
★
印
フリガナ
ご住所
★
TEL
★
日中の
ご連絡先
★
〒
※ 住所は、都道府県、ビル名などを含め詳細にご記入ください
FAX
― ―
― ―
□ 勤務先 □ 自宅 □ 携帯電話
TEL ― ―
※ 半角入力
E-mail
★
業種
□印刷 □出版 □製版 □グラフィックデザイン □企画 □広告/PR □コンピュータソフトウェア
□ コンピュータハードウェア □ WEBデザイン □一般企業 □教育関係 □官公庁 □学生 □その他（ ※ 携帯メールのアドレスは使用できません
● ①代理店記入欄 20 年 月 日
）
● ②代理店記入欄 20 年 月 日
住所
住所
会社名
会社名
部署名
部署名
TEL FAX
TEL FAX
ご担当者名 印
ご担当者名 印
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携帯電話からは 011-707-7900
平日 9:30∼12:00 13:00∼17:00
（土日祝日、弊社指定休日を除く）
FAX：0120-677-655
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