平成28年分 源泉徴収簿（PDF/177KB）

甲欄
乙欄
所
職
住
属
名
所
区 月 支 給
区 分 分 月 日
総支給金額
社会保険
料 等 の
控 除 額
円
円
（郵便番号 − ）
名
社会保険料等 扶養親
控除後の給与 族等の
等 の 金 額 数
円
算 出 税 額
人
円
1
平
成
28
年
分
給退
与職
所所
得得
に
対
す
る
源
泉
徴
収
簿
年末調整
による過
不足税額
円
差 引
徴収税額
円
同上の税額につ
き還付又は徴収
した月区分
（生年月日 明・大・昭・平 年 月 日）
月 別
還付又は徴収した税額
一 般 の
控除対象
扶養親族
当初
該当するものを○で
囲んでください。
当初
人
月 日
人
月 日
人
当初
当初
人
人
人
月 日 月 日 月 日
人
人
人
月 日 月 日 月 日
人
人
人
金 額
9
10
11
12
計
①
②
③
（税率 ％）
賞
与
等
（税率 ％）
者
の
有
無
有
・
無
円
等
④
⑥
計
⑦
⑧
給与所得控除後の給与等の金額
⑨
配偶者の合計所得金額
（ 円）
・
手
当
与
生命保険料の控除額
⑬
地震保険料の控除額
⑭
配 偶 者 特 別 控 除 額
⑮
配偶者控除額、扶養控除額、基礎控
除額及び障害者等の控除額の合計額
⑯
③
旧長期損害保険料支払額
（ 円）
⑩のうち小規模企業共
済等掛金の金額
（ 円）
⑪のうち国民年金保険
料等の金額
（ 円）
所 得 控 除 額 の 合 計 額
（⑩＋⑪＋⑫＋⑬＋⑭＋⑮＋⑯） ⑰
差引課税給与所得金額
（⑨−⑰）
⑱
及び算出所得税額
（1,000円未満切捨て）
（特定増改築等）住宅借入金等特別控除額
19
○
20
○
21
年 調 所 得 税 額 （⑲−⑳ 、マ イ ナ ス の 場 合 は 0） ○
年
調
年
差
引
超
税
過
21 × 1 0 2 . 1 % ） ○
22
額 （ ○
額
又
は
不
足
（100円未満切捨て）
23
22
○
額（ −⑧）
○
24
本年最後の給与から徴収する税額に充当する金額 ○
超 過 額 未払給与に係る未徴収の税額に充当する金額 ○
25
26
23 ○
24 ○
25
差 引 還 付 す る 金 額（ − − ）
○
○
（税率 ％）
の 精 算
（税率 ％）
従たる給与
税 額
円
年 険料等 申告による社会保険料の控除分 ⑪
控除額 申 告 に よ る 小 規 模 企 業 ⑫
共済等掛金の控除分
8
円
・一般の障害者
者と控除対象
本人・配・扶
（ 人） 扶養親族の合
計数
・特別障害者
本人・配・扶
（ 人） 当初
・同居特別障害者
人
配・扶
（ 人）
・寡 婦・特別の寡婦
月 日
・寡 夫
人
・勤労学生
社会保 給与等からの控除分（②＋⑤） ⑩
末
調
整
円
月
①
料
賞
6
差 引 残 高
等
給
5
還付又は徴収した税額
配
（ ） から控除する
控除対象配偶 偶
当初
人
月 日
人
月 日
人
円
特 定 扶 老人扶養親族
障害者等
養 親 族 同居老親等 そ の 他
区 分
4
7
番 号
円
差 引 残 高 月 別
円
月
控除対象配偶者
老 人
当初
有・無
月 日
有・無
月 日
有・無 有・無
3
整 理
前年の年末調整に基づき繰り越した過不足税額
扶 申
告
養 の 一 般
控 有 当初
除 無 有・無
月 日
等
の 有 有・無
申 ・ 月 日
告 無
2
給
料
・
手
当
等
（フリガナ）
氏
27
同上の 本 年 中 に 還 付 す る 金 額 ○
うち
28
翌年において還付する金額 ○
29
不 足 額 本年最後の給与から徴収する金額 ○
計
④
⑤
⑥
30
の 精 算 翌 年 に 繰 り 越 し て 徴 収 す る 金 額 ○
◎この様式は、平成27年 9 月1日現在の所得税法等関係法令の規定に基づいて作成してあります。
給
料
・
手
当
等
の
支
給
金
額
の
内
訳
月
区分
支給
月日
基 本 給
家族手当
円
手当
円
手当
円
手当
円
手当
円
給与等から控
除された小規
模企業共済等
掛金の金額
総支給金額
円
円
前 月 中 に 通 常 の 給 与 を 支 給 し て い な
か っ た 場 合 に 支 給 す る 賞 与 の 税 額 計 算
円
区 分
支
給
1
③
支
給
第１回
月
日
社会保険料等控除後
の 賞 与 の 金 額
1
申告書の受付月日
徴収猶予許可月日
月 日
月 日
・ ・
職
役員就任
年 月 日
・ ・
役員退任
年 月 日
・ ・
所
支払確定
年 月 日
・ ・
支
給
年 月 日
・ ・
特 定 役 員
退 職 手 当
等 の 有 無
有 ・ 無
退
区
職
分
1
通常の場合
普通・障害
額
2
追加支給
をする場合
算
区分
一般
特定役員
区分
一般
特定役員
退
職
所
得
控
除
額
の
計
算
支給金額
3
4
本年中に他から
受けた退職手当
が あ る 場 合
一般
年 月 日
（ 年 ）
年 月 日
上の勤続年数に通算
された前の退職手当
についての勤続年数
及びその勤続年数に
応 ず る控除の金額
自
至
年 月 日
（ 年 ）
年 月 日
①
円
退職所得控除額
円
追加支給の
金 額
前に支給した
退職手当
円
支給金額
支給金額
円
定
役
員
退
円 職
所
得
控
除
円 額
の
計
算
ロ
円 課税退職所得金額
1
③
円
④
⑤
特定役員等
勤続年数
自
至
平成24∼27年中の退職手当の有無等
年 月 日Ⓐ
年 月 日（ 年）
一般勤続期間
自
至
年 月 日
年 月 日
重複勤続年数
自
至
年 月 日Ⓑ
年 月 日（ 年 ）
円
円
〔
課税退職所得金額
1
円
本年中に他から ②
受けた退職手当
円
合計支給額
（①+②）
④
円
③
円
同上の退職所得
控 除 額
⑤
円
②
円
④
円 一般退職所得控除額
特定役員退職手当 ③
等の金額（①−②）
円
特定役員退職
所得控除額
⑥に対する税額
課税退職所得金額
1
（（④−⑤）
×2）
又は（④−⑤）
⑥に対する税額
⑥
⑦
⑥
⑦
円 課税退職所得金額
1
（
（②−⑥）
×2+
（③−⑤）
）
〕
円
①から徴収する
税額（⑦−③）
前回、
今回とも
円 申告がないとき
は、
①×20.42%
円
円
円
①から徴収する
税額（⑦−③）
円 申告がないとき
は、
①×20.42%
〔
〕
円
⑥
円
⑦
⑦に対する税額
申告がないとき
円
は、
①×20.42%
（④−⑤）
⑤
円
申告がないとき
は、
①×20.42%
（（④−⑤）
×2）
又は（④−⑤）
⑤
退職所得控除額
円
特定役員退職所得控除額
（40万円×（Ⓐ−Ⓑ）+20万円×Ⓑ）
同上の退職所得
控 除 額
一般退職手
当等の金額
円
②
③に対する税額
合計支給額
（①+②）
・
円
出
税
額
（⑤× 6 又は 12）
（（①−②）× 2 ）
又 は（①−②）
②
第３回
・
円
①
円
同上の徴収税額
①
円 特
イ
・
③
同上の徴収税額
①
②
1
12
第２回
②＋前月の「社会保険料等
控 除 後 の 給 与 等 の 金 額 」③
③ に 対 す る 月 額 表
に 定 め る 税 額 ④
算
ハ
差引退職所得控除額
（イ−ロ）
は
給与等の金額」
に対する月額表の税額
至 月 日
自
至
又
円 ④−前月の「社会保険料等控除後の
自 月 日
特定役員
特定役員退職手当等
と一般退職手当等の
両方を支給する場合
雑損失又は繰越雑損失が
ある場合の徴収猶予限度額
徴収猶予期間
勤続年数及びその
勤続年数に応ずる
控除の金額
①
区分
受給に関
する申告
書の提出
有・無
円
出
税
額
（③× 6 又は 12）
区 分
退
職
年 月 日
計
・
円
支 給 す る 賞 与 の 金 額 が、 前 月 中 に 支 給 し た 通 常
の 給 与 の 10 倍 を 超 え る 場 合 の 賞 与 の 税 額 計 算
・ ・
税
は
第３回
・
円
①
②
又
第２回
・
1
12
算
就
職
年 月 日
の
日
②に対する月額表に
定
め
る
税
額
① × 6
災害減免法
による徴収
猶予関係
得
月
社会保険料等控除後
の 賞 与 の 金 額
① × 6
退
第１回
〔
〕