BOOKING FORM 旅行申込書

旅行申込書にご記入の上、FAX 又は郵便
にてご返送ください。
BOOKING FORM
旅行申込書
ご記入日
年
月
日
お申し込み代表者
フリガナ
ローマ字
(大文字)
お名前
旅券番号
フリガナ
生年月日
西暦
年
月
日
性別
男・女
現住所
ご自宅電話
ご自宅 FAX
携帯電話
メールアドレス
緊急連絡先
お名前
電話番号
ご本人とのご関係
同伴者
氏名（ローマ字）
性別
フリガナ
1
フリガナ
男・女
氏名
フリガナ
3
男・女
氏名
日本－アイルランド ご旅行日程
到着空港
Dublin・Cork・Shannon・
※ご到着空港に○印
Belfast City
をご記入下さい
出発空港
電話番号
男・女
氏名
2
生年月日
Dublin・Cork・Shannon・
Belfast City
到着日
月
日
到着時間
：
出発日
月
日
出発時間
：
フライト番号
(例：KL3153)
フライト番号
(例：KL3153)
アイルランド国内 ご旅行日程
ご予約
ツアー名
ツアー
番号
※ツアー名がある
場合は記入下さい
代金
€
ご希望の
部屋タイプ




シングル
ツイン
ダブル
トリプル
前泊・延泊アレンジ
都市
前泊開始日
延泊終了日
泊数
前泊
月
日
月
日
延泊
月
日
月
日
(例：2 泊)
クレジットカード決済 申込書
私は、Japan Ireland Travel の利用規約を確認の上、同意します。また、残金は旅行開始日 8 週間前に入金します。
Japan Ireland Travel の旅行代金の支払いにつきまして、以下のとおりクレジットカード決済を申し込みます。
署名
日付
カード名義 (ローマ字)
カード種類
カード番号
－
－
← カードの裏面（ご署名欄に記載され
ている最後 3 桁の番号）
CVV 番号
有効期限
年
月
日
 VISA  JCB  MASTER CARD
－
月
年
カード名義人のご署名
決済金額
 申込金 (€
 全額
(€
 その他 (€
) ※お一人様あたり€250
) ※旅行開始日から 8 週間以内の場合は全額ご入金ください。
)
※決済内容をご記入くださいあ
※ 500 ユーロを超える金額をクレジットカードでお支払いの場合、別途旅行代金の 3％のカード手数料を頂戴しますので、予めご了承ください。
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