お客様 各位 内藤証券株式会社 米国現地源泉税関連情報提供に関する

お客様
各位
日本の金融商品取引所に上場する有価証券信託受益証券（以下、「ＪＤＲ」という。）で、米国籍の外
国ＥＴＦを受託有価証券（信託財産）とするＪＤＲについては、その信託財産から分配金若しくは配当
金を受領する場合、米国において 30％の源泉税率が適用されています。
この場合、かかるＪＤＲの受託者が米国歳入庁に対し本ＪＤＲの受益者に関する所定の情報を提供す
ることで、日米租税条約上の軽減税率（10％）を適用することが可能となります。
つきましては、ＪＤＲの分配金若しくは配当金について軽減税率（10％）の適用を希望されるお客様
は、下記の情報提供に関して同意、ご署名の上、本同意書の提出をお願い致します。当社に同意書が提
出されている場合、それ以降に権利確定日を迎える分配金若しくは配当金より軽減税率（10％）が適用
されます。
なお、当社は、個人情報の保護に関する法律、金融分野における個人情報保護に関するガイドライン
等に基づき、個人情報を適切に取り扱い、三菱ＵＦＪ信託銀行および米国歳入庁に提供する目的及び当
社の「個人情報の利用目的」で定める利用目的以外の目的では利用いたしません。
内藤証券株式会社
米国現地源泉税関連情報提供に関する同意書
内藤証券株式会社
御中
私は、内藤証券株式会社が、私が「米国籍の外国ＥＴＦを信託財産とする有価証券信託受益証券」を
保有する場合において、その受託者である三菱ＵＦＪ信託銀行および米国内国歳入庁に対し、私に関す
る情報（氏名、住所、証券保管振替機構所定の加入者口座コード、対象銘柄名、対象銘柄の保有口数、
米国源泉適用税率等）を提供することに同意の上、署名します。
年
口座番号
月
日
氏名または名称
※法人の場合は、記名・捺印
【社用欄】
部店
インターネット
扱者印
責任者印
返信用宛名ラベル
点線に沿って切り取り、定型封筒に張り付けてご利用ください。
5 4 1 − 8 7 9 0
料金受取人払郵便
823
大阪東局
承 認
2014
差出有効期限
平成29年10月
3 1日まで
（切手不要）
大阪市中央区高麗橋一丁目五番九号
（受取人）
内藤証券株式会社
インターネット営業部 行
<5418790823dddddddddd3>
【返信用宛名ラベルご利用の際のご注意】
① 印刷はＡ４普通紙（白色）に、黒色の印字でお願いします。
② 印刷する際はサイズ変更（拡大・縮小）をしないでください。
③ 必ず定型の封筒をご使用ください。（切手は不要です）
封 筒
幅９∼１２cm
長さ 14 ∼ 23.5cm
④ はがれないようにしっかりとのり付してください。
⑤ 封筒の裏面に必ず住所・氏名をご記入ください。
※料金後払郵便は通常の郵便に比べ日数を要しますので、お急ぎの場合は切手を貼付の上、お送りください。
※弊社はお客様に封筒の印刷を委託いたします。
※第三者への譲渡等を禁止いたします。